Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Хабаровска
от 16 ноября 2018 г. N 3995

                           В управление административно-технического

                           контроля  администрации города Хабаровска

                           От кого: ________________________________

                                     (сведения о лице, планирующем

                           _________________________________________

                                   осуществлять земляные работы.

                           _________________________________________

                             Наименование юридического лица, ИНН,

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                юридический и почтовый адреса,

                           _________________________________________

                              Ф.И.О. <*>, дата и место рождения

                           _________________________________________

                             руководителя; телефоны. Ф.И.О. <*>

                           _________________________________________

                            физического лица, серия, номер, когда и

                           _________________________________________

                              кем выдан документ, удостоверяющий

                           _________________________________________

                              личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче ордера (разрешения) на производство земляных работ в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии, произошедшей при их эксплуатации

Прошу выдать ордер (разрешение) на  производство  земляных работ на

срок  до  шести  суток  в зоне  расположения   инженерных  сетей  и

сооружений  с   целью   устранения  аварии,  произошедшей   при  их

эксплуатации по адресу:

г. Хабаровск, _____________________________________________________,

на срок с "___" ______________ 20__ г. до "___" ____________ 20__ г.

На сетях ___________________________________________________________

(наименование инженерных коммуникаций)

произошло __________________________________________________________

                          (описание аварийной ситуации)

___________________________________________________________________.

В  процессе  производства  работ  по  устранению   аварии   нарушено

благоустройство:

1. Покрытие улиц ____________ кв. м.

2. Тротуар,  отмостка,  проезд,   площадка,   дворовая   территория:

_____________________________________________________________ кв. м.

(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)

3. Озелененная территория __________ кв. м.

4. Гравийное покрытие ______________ кв. м.

Заявка передана "___" ____________ 20____ г. по телефону: 73-33-56,

75-20-27 (нужный номер подчеркнуть).

Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________

Ответственный за производство аварийных работ ______________________

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. <*>, должность, телефон)

Схема  места  производства  аварийных  работ и справка о наличии на

балансе ____________________________________________________________

_______________________________________________________ прилагаются.

        (наименование инженерных коммуникаций)

Дата  завершения  работ  с  восстановлением  элементов   нарушенного

благоустройства "___" ___________ 20__ г.

С  требованиями  пп. 4.6.4,  4.6.5,  4.6.24,  4.6.30, 4.6.31  Правил

благоустройства  территории  городского  округа  "Город  Хабаровск",

утвержденных  решением  Хабаровской  городской  Думы  от 17.10.2017

N 677, ознакомлен.

Уведомлен  о  том, что  срок действия данного ордера (разрешения) на

производство земляных работ не продлевается.

О   сроках,   необходимых   для   устранения   аварии,   уведомлены:

- правообладатели  земельных  участков, на которых произошла авария;

- ГИБДД УВД г. Хабаровска  (в случае производства работ  на проезжей

части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);

- уполномоченный   орган   администрации  города   Хабаровска    по

организации пассажирских перевозок  (в случае производства работ на

муниципальных маршрутах регулярных перевозок);

- управление дорог и  внешнего  благоустройства администрации города

Хабаровска,   координирующее   работы  по  содержанию,   ремонту  и

эксплуатации дорог, и владельцы дорог  (в случае производства работ

на  проезжей  части  или  в  границах  полосы  отвода автомобильной

дороги).

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

          (должность, N и дата выдачи доверенности)

____________________________________________________________________

                      (подпись) (Ф.И.О. <*>)

М.П. <**>

Перечень  прилагаемых  документов  (нужное  отметить   знаком  "+"):

- документ, удостоверяющий личность;

- документ,   подтверждающий  полномочия  представителя   заявителя;

- ситуационный  план  с  указанием  границ места производства работ;

- план восстановления благоустройства  и озеленения,  выполненный на

плане  инженерных  коммуникаций,  согласованный  заявителем  работ,

содержащий  в текстовой части описание решений по благоустройству и

озеленению территории по месту производства работ по первоначальному

 состоянию  территории,  с  указанием  объемов   восстанавливаемого

благоустройства;

- документ,   подтверждающий   принадлежность   инженерных    сетей;

- приказ  о  назначении   должностного  лица,   ответственного   за

производство работ;

- иные документы,  которые  заявитель (уполномоченный представитель)

вправе   представить    в соответствии    с     подпунктом    2.6.6

административного  регламента  предоставления  муниципальной услуги

"Выдача  ордеров  на  проведение   земляных  работ  на   территории

городского  округа "Город  Хабаровск", утвержденного постановлением

администрации города Хабаровска от 30.06.2011 N 1976: ______________

____________________________________________________________________

                          (указать, какие)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В  соответствии  с  требованиями  Федерального  закона   Российской

Федерации  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О   персональных  данных"  даю

согласие  на  сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в случаях,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации)

предоставленных выше персональных данных.  Настоящее  согласие дано

мною бессрочно.

"___" _________ 20__ г. ____________________________________________

                                  (подпись) (Ф.И.О. <*>)

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

   (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О. <*>)

Дата подачи заявления "___" _________ 20__ г.

М.П. <**>

--------------------------------

<*> Отчество указывается при его наличии.

<**> Для  юридических  лиц  (для  акционерных  обществ  и обществ с

ограниченной ответственностью - при наличии печати).