Приложение N 1. Форма заявления на согласование регламента проведения мероприятий с применением специальных сценических эффектов, профессиональных пиротехнических изделий и огневых эффектов с приложением спецификации применяемого оборудования и схемы его размещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
"Предоставления муниципальной услуги
"Согласование регламента проведения
мероприятий с применением специальных
сценических эффектов, профессиональных
пиротехнических изделий и огневых эффектов
с приложением спецификации применяемого
оборудования и схемы его размещения"

                                В  управление  по  делам  ГО  и  ЧС

                                администрации   города   Хабаровска

                                от

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                (полное  наименование   организации

                                с указанием организационно-правовой

                                формы; фамилия,  имя, отчество (при

                                      наличии) физического лица,

                                   индивидуального предпринимателя)

                                ____________________________________

                                (адрес места нахождения/ жительства)

                                Телефон/факс _______________________

                                Электронный адрес (при наличии):

                                ____________________________________

                                ____________________________________

                                           Дата ___.____.___________

Заявление

Прошу  согласовать  регламент  проведения мероприятий с применением

специальных сценических эффектов, профессиональных  пиротехнических

изделий и огневых эффектов.

Согласование  регламента   проведения   мероприятий  с  применением

специальных сценических эффектов, профессиональных  пиротехнических

изделий и огневых эффектов необходимо

____________________________________________________________________

 (наименование юридического  лица / индивидуального предпринимателя/

                        физического лица).

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (серия, номер, кем выдан, дата выдачи).

Документ,  подтверждающий  право  действовать  от лица заявителя на

установленном законом порядке: _____________________________________

                                   (для представителя заявителя)

ИНН налогоплательщика: _____________________________________________

Сведения  о   государственной   регистрации   юридического   лица /

индивидуального предпринимателя:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Проведение  мероприятия   с   применением  специальных  сценических

эффектов,   профессиональных   пиротехнических  изделий  и  огневых

эффектов спланировано на территории ________________________________

___________________________________________________________________.

 (указать  наименование объекта  проведения мероприятия, его полный

                              адрес)

Даты и время проведения мероприятий:

___________________________________________________________________.

          (указать даты и время проведения мероприятия).

Способ получения результата муниципальной услуги: __________________

____________________________________________________________________

      (лично, по почтовому адресу или адресу электронной почты);

Прилагаю документы в соответствии с п. 2.6.1 административного регламента предоставления муниципальной услуги "Согласование регламента проведения мероприятий с применением специальных сценических эффектов, профессиональных пиротехнических изделий и огневых эффектов с приложением спецификации применяемого оборудования и схемы его размещения", необходимые для предоставления муниципальной услуги:

1. Наименование документа, количество листов.

2. Наименование документа, количество листов.

3. и т.д.

Сообщаю, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку, а также, в случае необходимости, передачу моих персональных данных в рамках действующего законодательства Российской Федерации.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для получения муниципальной услуги, прошу вручить лично в форме документа на бумажном носителе, направить по электронной почте в форме электронного документа, направить почтовым отправлением (нужное подчеркнуть).

"___" __________ 20______ г.                  ______________________

_____________________ ______________________________________________

       (подпись)                (расшифровка подписи)

Служебные отметки

Запрос поступил

Дата

Вх. N

Ф.И.О. и подпись лица, принявшего запрос

Выдано согласование

Дата