Приложение N 5

Приложение N 5
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 26 марта 2021 г. N 1028

                   В управление административно-технического

                   контроля администрации города Хабаровска

                   От ______________________________________________

                      (сведения  о лице,  планирующем  осуществлять

                   _________________________________________________

                   земляные работы: наименование юридического лица,

                   _________________________________________________

                   ИНН,  юридический  и  почтовый  адреса, Ф.И.О.*,

                   _________________________________________________

                   руководителя,   телефоны;   Ф.И.О.*  физического

                   _________________________________________________

                   лица,  серия, номер, когда и кем выдан документ,

                   _________________________________________________

                   удостоверяющий личность, адрес места регистрации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о закрытии ордера (разрешения) на производство земляных работ на территории городского округа "Город Хабаровск"

от ___________                                        N ____________

по адресу: _________________________________________________________

                    (место производства земляных работ)

Прошу закрыть ордер (разрешение) на производство земляных работ  на

территории городского округа "Город Хабаровск" от ___________ N ____

Работы  на  объекте   выполнены.  Благоустройство  восстановлено   в

соответствии с планом восстановления  благоустройства и  озеленения.

Обратная засыпка траншеи выполнена _________________________________

                                      (материал обратной засыпки)

коэффициент уплотнения обратной засыпки траншеи ____________________

Щебеночное основание выполнено _______________________________ (см),

                                      (фракция, толщина)

коэффициент уплотнения щебеночного основания _______________________

Асфальтобетонное покрытие выполнено:

нижний слой ________________________________________________________

                   (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

верхний слой _______________________________________________________

                   (тип а/бетонной смеси, толщина слоя (см))

Качество асфальтобетонного покрытия соответствует "СП 82.13330.2016.

Свод правил. Благоустройство территорий. Актуализированная редакция

СНиП III-10-75".

Работы на объекте выполнены в соответствии с согласованной проектной

документацией. Нарушенное благоустройство территории восстановлено в

 полном объеме с восстановлением нарушенного в процессе производства

 земляных работ покрытия улиц ____________________ кв. м, тротуара,

проезда, площадки, дворовой территории _______ кв. м (асфальтобетон,

 бетонная   плитка  "брусчатка",   другое - указать),   озелененных

территорий ____________ кв. м, гравийного покрытия __________ кв. м.

Заявитель (уполномоченный представитель): __________________________

____________________________________________________________________

     (должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О.*)

Дата подачи заявления "___" _____ 20__ г.

М.П.**

--------------------------------

* Отчество указывается при его наличии.

** Для юридических лиц (для акционерных обществ и обществ с ограниченной ответственностью - при наличии печати).