Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 3 декабря 2019 г. - Постановление Администрации города Хабаровска от 28 ноября 2019 г. N 3922

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
"Предоставление разрешения на
отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта капитального
строительства на территории
городского округа "Город Хабаровск"

                      В Комиссию по подготовке проекта Правил

                      землепользования и застройки городского округа

                      "Город Хабаровск" / в департамент архитектуры,

                      строительства и землепользования администрации

                      г. Хабаровска

                      От заинтересованного лица ____________________

                      ______________________________________________

                      ______________________________________________

                      (для  физических лиц: Ф.И.О. (последнее - при

                                        наличии),

                      для  юридических  лиц: наименование, ОГРН/ИНН)

                      Почтовый адрес _______________________________

                      _____________________________________________,

                      тел. _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

 разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов капитального

строительства   в   соответствии   с п. 1   ст. 40 / п. 1.1   ст. 40

Градостроительного кодекса Российской Федерации

    (подчеркнуть "строительства" или "реконструкции" и основание)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

в части:

а) отступов от границ земельных участков ___________________________

___________________________________________________________________;

б) количества надземных этажей зданий, строений, сооружений ________

___________________________________________________________________;

в) процента застройки в границах земельного участка ________________

___________________________________________________________________.

1. Характеристики земельного участка неблагоприятны  для  застройки:

размер земельного  участка  меньше  установленных  градостроительным

регламентом   минимальных   размеров    земельных   участков   либо

конфигурация,  инженерно-геологические  или   иные   характеристики

(заполняется  в  случае  обращения  в  соответствии  с п. 1  ст. 40

Градостроительного кодекса Российской Федерации), что подтверждается

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

2. Отклонение необходимо в целях однократного  изменения одного или

нескольких   предельных  параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции  объектов  капитального строительства,  установленных

градостроительным регламентом для конкретной  территориальной зоны,

не более чем на десять процентов (заполняется  в случае обращения в

соответствии с п. 1.1 ст. 40 Градостроительного  кодекса Российской

Федерации) _________________________________________________________

___________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)

3. Сведения о земельном участке:

- кадастровый номер: ______________________________________________;

- размеры и площадь земельного участка: ___________________________;

- существующий процент застройки в границах земельного участка: ___;

- вид права, на котором используется земельный участок, реквизиты __

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

4. Сведения  об   объекте  (объектах)  капитального   строительства

(существующем / планируемом):

    (нужное подчеркнуть)

- кадастровый номер: ______________________________________________;

- количество этажей или высота фактическая / планируемая: _________;

- назначение / планируемое использование: _________________________;

- вид права, на котором используется объект, реквизиты: ____________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Сведения  о  необходимости  установления границ санитарно-защитных,

санитарных, шумовых либо иных охранных зон:

___________________________________________________________________.

5. Размещение   объекта   соответствует   требованиям   технических

регламентов, что подтверждается ___________________________________.

6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

6.1. ______________________________________________________________;

6.2. ______________________________________________________________;

6.3. ______________________________________________________________;

6.4. ______________________________________________________________;

6.5. ______________________________________________________________.

Согласен(-а)  на обработку  моих  персональных данных,  указанных в

настоящем  заявлении,  в соответствии  со ст. 9 Федерального закона

от 27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных" в  целях  получения

мной услуги ________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии), подпись)

Обязуюсь  (обязуемся)  в соответствии  с  п. 4 ст. 40, п. 10 ст. 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации  нести  расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

_______________________ ___________________________________________

         (дата) (Ф.И.О.      (последнее - при наличии), подпись)

                                                МП

                                     (печать (при наличии))

Принял специалист: ____________ ____________________________________

                      (дата)      (Ф.И.О. (последнее - при наличии),

                                               подпись)

При подаче заявления необходимо  представить  оригиналы  документов,

прилагаемых в копиях к данному заявлению.