Приложение N 7. Заявление о заключении договора о присоединении объекта дорожного сервиса, стационарного торгового объекта, и выдаче согласия на реконструкцию

Приложение N 7
к Порядку установления
и использования полос
отвода автомобильных дорог
местного значения городского
округа "Город Хабаровск"

Форма

                          В управление дорог и внешнего

                          благоустройства   администрации   города

                          Хабаровска

                          От _______________________________________

                             (наименование    юридического    лица,

                          __________________________________________

                          Ф.И.О.  (отчество при наличии) физического

                          __________________________________________

                          лица,  ИНН, ОГРН (для юридических  и ИП),

                          __________________________________________

                          сведения   о   документе,  удостоверяющем

                          __________________________________________

                          личность,  о  документе,   подтверждающем

                          __________________________________________

                          полномочия,  адрес места нахождения  (для

                          __________________________________________

                          юридического лица), адрес места жительства

                          __________________________________________

                          (для физического лица, адрес  электронной

                          __________________________________________

                          почты  (при наличии),  номер  контактного

                                          телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас:

- заключить договор  о  присоединении  объекта  дорожного  сервиса,

стационарного торгового объекта;

- выдать согласие на  реконструкцию  (капитальный  ремонт,  ремонт)

примыкания  объекта  дорожного  сервиса,  стационарного   торгового

объекта

                         (выбрать нужное)

____________________________________________________________________

                       (указать тип объекта)

расположенного на км ____ + ___ (вправо, влево) автомобильной дороги

местного значения __________________________________________________

                     (указать наименование автомобильной дороги)

____________________________________________________________________

 (Планируемое  место  присоединения  объекта   дорожного   сервиса,

____________________________________________________________________

 стационарного  торгового  объекта  автомобильной  дороге  местного

____________________________________________________________________

 значения,  место  реконструкции,  капитального   ремонта,  ремонта

____________________________________________________________________

 примыкания  объектов  дорожного  сервиса,  стационарных   торговых

____________________________________________________________________

                              объектов)

____________________________________________________________________

(сведения об утверждении документации по планировке территории места

____________________________________________________________________

 примыкания  объекта  дорожного  сервиса,  стационарного  торгового

____________________________________________________________________

 объекта  к  автомобильной дороге  местного значения  (при наличии)

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме __________,

но не более трех лет.

Способ получения результата рассмотрения заявления (лично, почтовым

отправлением, по адресу электронной почты - нужное подчеркнуть).

В  соответствие  с  Федеральным  законом  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   даю   свое  согласие  на  обработку   моих

персональных данных в целях  предоставления  муниципальной  услуги,

предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 5.7, 5.8 раздела 5 Порядка):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

______________________               "____" _____________________ г.

   Подпись заявителя                      Дата составления заявления

____________________________         "____" _____________________ г.

Подпись работника Управления              Дата регистрации заявления