Приложение 6. Форма заявления о согласовании предоставления земельного участка без проведения торгов

Приложение 6
к Регламенту

Форма заявления

                                             Председателю

                                             комитета по земельным

                                             ресурсам и

                                             землеустройству города

                                             Барнаула

                                             ____________________

                                             Ф.И.О

Фамилия

Имя

*Отчество

Место жительства:

_________________________________________________________________

          (индекс,населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан):

N ___________ серия ___________ выдан____________________________

_________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

*ИНН

*СНИЛС

*Номера контактных телефонов

Почтовый и (или) электронный адрес

*Семейное положение

Наименование юридического лица

Место нахождения юридического лица:

*Адрес регистрации юридического лица

ИНН/ОГРН/

*Номера контактных телефонов

*Данные представителя

Ф.И.О.

Документ, удостоверяющий   личность  представителя   заявителя  (для

граждан): __________________________________________________________

N ___________ серия ___________ выдан____________________________

_________________________________________________________________

(дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства

__________________,

(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании

выданной (удостоверенной)

зарегистрированной

Номера контактных телефонов

Заявление

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на

праве

____________________________________________________________________

                         (указать вид права)

без проведения торгов на основании

____________________________________________________________________

(из  числа  предусмотренных   пунктом  2 статьи  39.3,  статьей 39.5,

пунктами  2-5 статьи 39.6,  пунктом  2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи

39.10, статьей  39.18  Земельного   Кодекса  Российской   Федерации,

пунктом 21 статьи  3  Федерального   закона   от 25.10.2001 N 137-ФЗ

"О введение в действие Земельного кодекса Российской Федерации")

с кадастровым номером,

(если  границы  участка   подлежат  уточнению   в   соответствии   с

Федеральным  законом  от   24.07.2007 N 221-ФЗ  "О   государственном

кадастре недвижимости")

*расположенного по адресу: г. Барнаул,

*площадью __________ кв. м (_______ га),

для целей

кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов)

(из  которых   предусмотрено  образование   испрашиваемых  земельных

участков)

реквизиты  решения  об  утверждении  проекта  межевания   территории

(если образование  испрашиваемого  земельного  участка предусмотрено

указанным проектом)

реквизиты решения об изъятии земельного участка

(в случае если земельный участок предоставляется  взамен  земельного

участка, изымаемого для государственных нужд)

реквизиты  решения   об   утверждении   документа   территориального

планирования и (или) проекта планировки территории

(в случае  если  земельный участок  предоставляется  для  размещения

объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

Приложение

(указать   перечень   предоставляемых   документов,  в   том   числе

предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа		Реквизиты документа		Количество экземпляров/листов

Дата подачи заявления

Подпись заявителя и (или) его  представителя,  уполномоченного лица,

законного представителя

Для предоставления  мне  запрашиваемой   по   настоящему   заявлению

муниципальной услуги даю  свое согласие  на  обработку  персональных

данных  в  соответствии  с  требованиями   Федерального   закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   и   согласие   на

информирование  о возможности  получения  результата   муниципальной

услуги  путем   направления    СМС-оповещения   в   соответствии   с

требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Дата выражения согласия

Подпись заявителя и (или)  его  представителя, уполномоченного лица,

законного представителя

Регистрационная запись:

Заявление принято

Дата/время

Регистрационный номер

Должностное лицо, принявшее заявление,

__________________________________________________________________

                             (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.