Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Пензенской области
29.10.2020 N 744-пП

"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Правительством Пензенской области
и Департаментом государственного имущества
Пензенской области государственной услуги "Выдача
разрешений на использование земель или земельных
участков, находящихся в собственности Пензенской области,
в целях, указанных в подпунктах 1-5 и 7 пункта 1 статьи 39.33
Земельного кодекса Российской Федерации, без предоставления
земельных участков и сервитута, публичного сервитута"

Форма заявления

                             Начальнику Департамента госимущества

                                     Пензенской области

                        _________________________________________________

                            от (фамилия, имя, отчество (при наличии),

                        место жительства заявителя и реквизиты документа,

                          удостоверяющего его личность, - в случае если

                              заявление подается физическим лицом);

                        _________________________________________________

                                наименование, место нахождения,

                           организационно-правовая форма и сведения

                        о государственной регистрации заявителя в ЕГРЮЛ;

                        _________________________________________________

                              фамилия, имя и отчество (при наличии)

                         представителя заявителя и реквизиты документа,

                                подтверждающего его полномочия;

                        _________________________________________________

                         почтовый адрес и (или) адрес электронной почты,

                                       номер телефона

                               Заявление

     Прошу Вас выдать решение  об  использовании  земель  или  земельного

участка с кадастровым номером __________________________________________,

                               (указывается в случае, если планируется

                                использование всего земельного участка)

координаты характерных точек границ территории в случае, если планируется

использование  земель  или  части  земельного  участка без предоставления

земельного  участка  и  установления  сервитутов,  публичного   сервитута

для размещения Объекта (Объектов).

     Предполагаемая цель использования  земель  или  земельного  участка:

размещение  (указывается  объект в соответствии с пунктом 1 статьи  39.34

Земельного кодекса Российской Федерации) _______________________________.

     Предполагаемый срок использования  земель  или  земельного  участка,

части земельного участка ____________________________ (в пределах сроков,

установленных  пунктом  1  статьи  39.34  Земельного  кодекса  Российской

Федерации).

     Информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников,   расположенных  в   границах   земельного  участка,   части

земельного  участка  или  земель  из  состава  земель населенных пунктов,

предоставленных   для   обеспечения   обороны   и   безопасности,  земель

промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения,

информатики,  земель  для  обеспечения  космической  деятельности, земель

обороны,    безопасности   и   земель   иного   специального   назначения

(за  исключением  земель,  указанных в пункте 3 части 2 статьи 23 Лесного

кодекса  Российской  Федерации),  в отношении которых подано заявление, -

в случае такой необходимости ___________________________________________.

Дата                                                   Подпись заявителя"