Приложение 2. Расчет платы в счет возмещения вреда, причиняемого тяжеловесным транспортным средством при движении по автомобильным дорогам местного значения

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по выдаче
специального разрешения на движение
по автомобильным дорогам местного значения
тяжеловесного и (или) крупногабаритного
транспортного средства

РАСЧЕТ
платы в счет возмещения вреда, причиняемого тяжеловесным транспортным средством при движении по автомобильным дорогам местного значения

город Новосибирск                                           _____________________________

                                                              (дата составления расчета)

Наименование владельца тяжеловесного транспортного средства: ____________________________

________________________________________________________________________________________.

Марка, модель, номерной знак транспортного средства: ____________________________________

_________________________________________________________________________________________

Протяженность маршрута, км: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Полная масса, согласно заявлению, т: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Допустимая полная масса, т: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Превышение допустимой полной массы, т: __________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Базовый компенсационный индекс 20 __ года: ______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Размер вреда за превышение допустимой полной массы, рублей: _____________________________

_________________________________________________________________________________________

Осевые нагрузки согласно заявлению, т		Допустимая осевая нагрузка, т	Превышение допустимых осевых нагрузок, т	Превышение допустимых осевых нагрузок, %	Размер вреда за превышение осевых нагрузок, рублей
1	2	3	4	5	6
1-я ось
2-я ось
3-я ось
4-я ось
5-я ось
6-я ось
7-я ось
8-я ось
9-я ось
10-я ось
Итого за превышение допустимых осевых нагрузок:

Итого к оплате: _________________________________________________________________ рублей.

                                      (сумма прописью)

Расчет выполнил:

_________________________________   ____________________   ______________________________

   (наименование должности)              (подпись)               (инициалы, фамилия)