Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
от 26 октября 2020 г. N 204-пк

Приложение 1
к Регламенту

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                     Заявитель: _________________________________________

                                      (для физических лиц, индивидуальных

                               предпринимателей - фамилия, имя и отчество

                      ___________________________________________________

                      (при наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

                      ___________________________________________________

                       личность заявителя (ОГРНИП); для юридических лиц -

                      ___________________________________________________

                                          полное наименование, ОГРН, ИНН)

                     Представитель заявителя:

                      ___________________________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество (при

                      ___________________________________________________

                           наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

                      ___________________________________________________

                                        личность представителя заявителя)

                     Адрес заявителя:

                      ___________________________________________________

                                (местонахождение юридического лица; адрес

                      ___________________________________________________

                                          регистрации по месту жительства

                      ___________________________________________________

                       физического лица, индивидуального предпринимателя)

                   Контактные данные заявителя: тел. ____________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                 ЗАЯВКА

                о согласовании создания места (площадки)

                накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО): _____________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес (с привязкой к адресу местонахождения образования отходов) и (или)

         географические координаты мест (площадок) накопления ТКО)

     Место    (площадка)    накопления   ТКО  определено  согласно  схеме

(приложение к настоящей заявке).

     Данные  о  технических характеристиках планируемого места (площадки)

накопления ТКО:

     а) конструктивный тип основания места (площадки) накопления ТКО: ___

_________________________________________________________________________

    (указывается в соответствии с требованиями главы 2 постановления

                         Администрации города

_________________________________________________________________________

Тюмени от 26.08.2019 N 148-пк "Об утверждении Требований к конструктивным

                            типам оснований

_________________________________________________________________________

        мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов,

                         а также к ограждениям и

_________________________________________________________________________

     информационным стендам, которыми оборудуются места (площадки)

                           накопления твердых

_________________________________________________________________________

       коммунальных отходов" (далее - Постановление N 148-пк).

     б) конструктивный тип ограждения места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

           (указывается в соответствии с требованиями главы 3

                        Постановления N 148-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в)   конструктивный  тип  информационного  стенда  места  (площадки)

накопления ТКО: _________________________________________________________

                      (указывается в соответствии с требованиями

                           главы 4 Постановления N 148-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) площадь места (площадки) накопления ТКО: _________________ кв. м;

     в) количество  планируемых  к  размещению  контейнеров  и бункеров с

указанием их объема: ____________________________________________________

     Данные о собственнике планируемого места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

            (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН,

_________________________________________________________________________

  фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

                     отчество (при наличии), ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

   адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия,

                      имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

        серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

                    удостоверяющего личность, адрес

_________________________________________________________________________

          регистрации по месту жительства, контактные данные)

     Данные  о земельном участке (объекте капитального строительства), на

котором планируется размещение места (площадки) накопления ТКО:

     кадастровый   номер  либо  адрес  (если  земельный  участок  (объект

капитального строительства) не поставлен на кадастровый учет)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о    форме  собственности  земельного  участка  (объекта

капитального  строительства):  частная  /  муниципальная  / федеральная /

собственность   Тюменской  области  /  государственная  собственность  не

разграничена (нужное подчеркнуть);

     сведения  о  правообладателе  (правообладателях)  земельного участка

(объекта капитального строительства):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  об основаниях законного владения (использования) земельным

участком (объектом капитального строительства) __________________________

_________________________________________________________________________

  наименование, номер, серия, дата документа, подтверждающего право на

                            земельный участок

_________________________________________________________________________

     Данные об источниках образования ТКО: ______________________________

                                        (указываются наименование и адрес

_________________________________________________________________________

    объекта капитального строительства, территории (части территории)

                      поселения, при осуществлении

_________________________________________________________________________

  деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании:<*>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации	/-\ \-/
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации	/-\ \-/

     *  Отметить  знаком  "V"  в  случае  подачи заявления представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги			______________ (адрес электронной почты)

     Приложение:

     1.    Документ,    удостоверяющий    личность    заявителя  или  его

представителя  (подлежит  возврату  заявителю  (представителю  заявителя)

после удостоверения его личности при личном приеме);

     2.  Документ,  удостоверяющий  полномочия представителя заявителя, в

случае    подачи   заявки  представителем  заявителя  (подлежит  возврату

представителю  заявителя  после  удостоверения  его полномочий при личном

приеме  и  снятия копии с документа). Предоставление указанного документа

не  требуется  в  случае, если от имени юридического лица действует лицо,

имеющее  право  действовать  без  доверенности,  а также в случаях, когда

законный    представитель    физического   лица  действует  на  основании

свидетельства  о  рождении,  выданного органами записи актов гражданского

состояния  Российской  Федерации, или документа, выданного органами опеки

и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     3.  Документ,  подтверждающий  полномочия  заявителя  (представителя

заявителя)    на    представление  интересов  собственников  помещений  в

многоквартирном    доме    в  порядке,  установленном  Жилищным  кодексом

Российской  Федерации  (подлежит  возврату после удостоверения полномочий

заявителя  (представителя  заявителя)  при личном приеме и снятия копии с

документа);

     4.  Правоустанавливающий  документ  на земельный участок, на котором

планируется  создание  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных

отходов  (если  право  на  земельный участок не зарегистрировано в Едином

государственном    реестре    недвижимости   либо  земельный  участок  не

предоставлен  во владение и (или) пользование департаментом имущественных

отношений Тюменской области или Администрацией города Тюмени);

     5. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО;

     6. ________________________________________________________________;

     7. ________________________________________________________________.

Подпись заявителя:

"__" ___________ 20__ г. _________________/______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявку)

Документы представлены "__" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявки ____________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20___ г. N _______

Расписку получил <*> "__" ____________ 20__ г. __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     <*> заполняется заявителем в случае личного приема

Приложение
к заявке о согласовании создания места (площадки)
накопления твердых коммунальных отходов
от "__" __________ 20__ г.

                                  Схема

       размещения места (площадки) накопления твердых коммунальных

           отходов на земельном участке/объекте капитального

          строительства (выбрать вид объекта, на котором будет

                     располагаться место (площадка))

               по адресу: _______________________________

           с кадастровым номером ____________________________

         (указывается кадастровый номер земельного участка или

          объекта капитального строительства при его наличии)

     Графическая часть <*>

     *   Схему  рекомендуется  выполнять  в  масштабе  1:2000  на  основе

картографического    материала.    При   изготовлении  схемы  допускается

использование общедоступных картографических информационных ресурсов.

     На  схеме  земельного  участка  в  обязательном  порядке  отражается

взаимное расположение:

     -  планируемого  места  (площадки)  накопления  твердых коммунальных

отходов  (в виде графического объекта "Прямоугольник") с указанием на нем

количества  контейнеров  (в  виде графического объекта "Квадрат") и (или)

бункеров (в виде графического объекта "Круг");

     -  жилых  домов,  детских  игровых  площадок,  мест отдыха и занятий

спортом (при наличии);

     -  расстояние  от жилых домов, детских игровых площадок, мест отдыха

и занятий спортом до контейнеров и (или) бункеров.

     Место    (площадка)    накопления    твердых   коммунальных  отходов

обустраивается  в  соответствии  с  требованиями  Правил  благоустройства

территории  города Тюмени, утвержденных решением Тюменской городской Думы

от  27.06.2019  N 136,  а  также  требования  законодательства Российской

Федерации    в    области    санитарно-эпидемиологического   благополучия

населения,  иного  законодательства  Российской  Федерации (постановление

Правительства  Тюменской  области  от  10.05.2018 N 185-п "Об утверждении

Порядка    накопления  твердых  коммунальных  отходов  (в  том  числе  их

раздельного    накопления)    в    Тюменской    области",   постановление

Администрации  города  Тюмени  от  26.08.2019  N 148-пк  "Об  утверждении

Требований  к  конструктивным  типам оснований мест (площадок) накопления

твердых  коммунальных  отходов,  а  также  к ограждениям и информационным

стендам,    которыми  оборудуются  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов"), устанавливающего требования к местам (площадкам)

накопления твердых коммунальных отходов