Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
от 26 октября 2020 г. N 204-пк

Приложение 2
к Регламенту

                              ФОРМА

       ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ УСЛОВИЙ НА ПРИСОЕДИНЕНИЕ

                    К СЕТЯМ ЛИВНЕВОЙ КАНАЛИЗАЦИИ

                                                                Директору

                                _________________________________________

                                       (наименование органа Администрации

                                                           города Тюмени)

                                Заявитель: ______________________________

                                 (для физического лица: Ф.И.О. полностью,

                                                     реквизиты документа,

                                _________________________________________

                                          удостоверяющего личность, место

                                _________________________________________

                                              жительства, номер телефона;

                                _________________________________________

                                     для юридического лица: наименование,

                                 организационно-правовая форма, ИНН ОГРН,

                                _________________________________________

                                  адрес места нахождения, номер телефона,

                                   Ф.И.О. полностью лица, уполномоченного

                                _________________________________________

                                представлять интересы, юридического лица)

                                ________________________________________.

                              Заявление

                                                      Дата: _____________

     Прошу    Вас    выдать    технические  условия  на  присоединение  к

муниципальным сетям объектов ливневой канализации.

Наименование объекта ____________________________________________________

                     (кадастровый номер земельного участка, кадастровый

                     (условный) номер объект капитального строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Право    заявителя    на   земельный  участок,  объект  капитального

строительства  зарегистрировано  в  Едином реестре недвижимости (отметить

знаком "V")

     /-\

     \-/ да

     /-\

     \-/ нет

     Если    выбран  вариант  "нет",  указать,  кем  предоставлено  право

пользования   земельным  участком,  объектом  капитального  строительства

(отметить знаком "V")

     /-\

     \-/ Администрация города Тюмени

     /-\

     \-/ Департамент имущественных отношений Тюменской области

     /-\

     \-/ иное лицо

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа, на основании которого

   земельный участок, объект капитального строительства предоставлен в

                     пользование (тип объекта, адрес)

_________________________________________________________________________

     расход (объем) поверхностных сточных вод (л/с) _____________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления посредством

звонка на мобильный телефон/ ________________________________;

     сообщения на адрес электронной почты: _____________________________.

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании:<*>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации	/-\ \-/
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации	/-\ \-/

     *  Отметить  знаком  "V"  в  случае  подачи заявления представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги			______________ (адрес электронной почты)

     Приложение:

     1. ________________________________________________________________;

     2. ________________________________________________________________;

     3. ________________________________________________________________;

     Подпись заявителя:

"___" _____________ 20____ г.        ______________/____________________/

                                      (подпись)    (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" _____________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления ___________________________.

Выдана расписка в получении документов "___" __________ 20___ г. N _____.

Расписку получил "___" _____________ 20____ г. __________________________

                                                   (подпись заявителя)