Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
от 26 октября 2020 г. N 204-пк

Приложение 2
к Регламенту

                                        Директору департамента городского

                                    хозяйства Администрации города Тюмени

                     Заявитель: _________________________________________

                                      (для физических лиц, индивидуальных

                          предпринимателей - фамилия, имя и отчество (при

                      ___________________________________________________

                           наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

                      ___________________________________________________

                       личность заявителя (ОГРНИП); для юридических лиц -

                      ___________________________________________________

                                          полное наименование, ОГРН, ИНН)

                     Представитель заявителя:

                       __________________________________________________

                                            (фамилия, имя и отчество (при

                       __________________________________________________

                           наличии), реквизиты документа, удостоверяющего

                       __________________________________________________

                                        личность представителя заявителя)

                     Адрес заявителя:

                       __________________________________________________

                                (местонахождение юридического лица; адрес

                       __________________________________________________

                                          регистрации по месту жительства

                       __________________________________________________

                       физического лица, индивидуального предпринимателя)

                    Контактные данные заявителя: тел.____________________

                    электронный адрес: __________________________________

                                 ЗАЯВКА

 о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных

 отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных отходов (далее - ТКО) _____________________________________.

                             (адрес (с привязкой к адресу местонахождения

_________________________________________________________________________

  источника образования отходов) и (или) географические координаты мест

                              (площадок)

_________________________________________________________________________

                            накопления ТКО)

в реестр мест (площадок) накопления ТКО.

     Данные  о  технических характеристиках планируемого места (площадки)

накопления ТКО:

     а) конструктивный тип основания места (площадки) накопления ТКО: ___

_________________________________________________________________________

    (указывается в соответствии с требованиями главы 2 постановления

                          Администрации города

_________________________________________________________________________

       Тюмени от 26.08.2019 N 148-пк "Об утверждении Требований к

                     конструктивным типам оснований

_________________________________________________________________________

   мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, а также к

                             ограждениям и

_________________________________________________________________________

      информационным стендам, которыми оборудуются места (площадки)

                           накопления твердых

_________________________________________________________________________

        коммунальных отходов" (далее - Постановление N 148-пк).

     б) конструктивный тип ограждения места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

           (указывается в соответствии с требованиями главы 3

                         Постановления N 148-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в)   конструктивный  тип  информационного  стенда  места  (площадки)

накопления ТКО: _________________________________________________________

                   (указывается в соответствии с требованиями главы 4

                               Постановления N 148-пк)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     г) площадь места (площадки) накопления ТКО: _________________ кв. м;

     в) количество  планируемых  к  размещению  контейнеров  и бункеров с

указанием их объема:

_________________________________________________________________________

     Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

_________________________________________________________________________

           (для юридических лиц - полное наименование, ОГРН,

_________________________________________________________________________

  фактический адрес; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,

                     отчество (при наличии), ОГРНИП,

_________________________________________________________________________

   адрес регистрации по месту жительства; для физических лиц - фамилия,

                      имя, отчество (при наличии),

_________________________________________________________________________

        серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа,

                    удостоверяющего личность, адрес

_________________________________________________________________________

          регистрации по месту жительства, контактные данные)

     Создание места (площадки) накопления ТКО было согласовано

_________________________________________________________________________

     указывается дата и номер решения о согласовании создания места

                             (площадки) ТКО,

_________________________________________________________________________

           наименование органа, принявшее указанное решение)

     Данные об источниках образования ТКО:

_________________________________________________________________________

              (указываются наименование и адрес об

_________________________________________________________________________

    объекта капитального строительства, территории (части территории)

                    поселения, при осуществлении

_________________________________________________________________________

 деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО)

Заявление подано представителем заявителя, действующим на основании:<*>
свидетельства о рождении, выданного органами записи актов гражданского состояния Российской Федерации	/-\ \-/
документов, выданных органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации	/-\ \-/

     *  Отметить  знаком  "V"  в  случае  подачи заявления представителем

заявителя,  действующим  на основании свидетельства о рождении, выданного

органами  записи  актов  гражданского состояния Российской Федерации, или

документов,  выданных  органами  опеки  и попечительства в соответствии с

законодательством Российской Федерации.

способ направления результата услуги отметить знаком "X"	в виде бумажного документа		в виде электронного документа
	При личном обращении	Почтовым отправлением	Посредством электронной почты
Способ направления результата услуги			______________ (адрес электронной почты)

     Приложение:

     1.    Документ,    удостоверяющий    личность    заявителя  или  его

представителя  (подлежит  возврату  заявителю  (представителю  заявителя)

после удостоверения его личности при личном приеме);

     2.  Документ,  удостоверяющий  полномочия представителя заявителя, в

случае    подачи   заявки  представителем  заявителя  (подлежит  возврату

представителю  заявителя  после  удостоверения  его полномочий при личном

приеме  и  снятия копии с документа). Предоставление указанного документа

не  требуется  в  случае, если от имени юридического лица действует лицо,

имеющее  право  действовать  без  доверенности,  а также в случаях, когда

законный    представитель    физического   лица  действует  на  основании

свидетельства  о  рождении,  выданного органами записи актов гражданского

состояния  Российской  Федерации, или документа, выданного органами опеки

и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации;

     3.  Документ,  подтверждающий  полномочия  заявителя  (представителя

заявителя)    на    представление  интересов  собственников  помещений  в

многоквартирном    доме    в  порядке,  установленном  Жилищным  кодексом

Российской  Федерации  (подлежит  возврату после удостоверения полномочий

заявителя  (представителя  заявителя)  при личном приеме и снятия копии с

документа);

     4. ________________________________________________________________;

     5. ________________________________________________________________;

     Прошу  уведомить  о  дате  и  времени  обследования места (площадки)

накопления  твердых  коммунальных  отходов,  сведения  о котором подлежат

включению  в  реестр  мест  (площадок)  накопления  твердых  коммунальных

отходов,    а  также  о  дате,  времени  и  месте  ознакомления  с  актом

обследования  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов,

сведения    о   котором  подлежат  включению  в  реестр  мест  (площадок)

накопления  твердых  коммунальных  отходов по телефону или на электронный

адрес:

_________________________________________________________________________

                     (выбирается способ уведомления)

     Об    отсутствии    необходимости    обязательного  присутствия  при

обследовании  места  (площадки)  накопления твердых коммунальных отходов,

сведения    о   котором  подлежат  включению  в  реестр  мест  (площадок)

накопления  твердых  коммунальных отходов, и необходимости ознакомления с

актом  обследования  не  позднее  1  рабочего дня, следующего за днем его

составления, осведомлен ___________________

                            (подпись)

Подпись заявителя:

"__" ___________ 20__ г. _________________/______________________________

                             (подпись)         (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявку)

Документы представлены "__" ______________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявки ____________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20___ г. N _______

Расписку получил <*> "__" ____________ 20__ г. __________________________

                                                  (подпись заявителя)

     <*> заполняется заявителем в случае личного приема