Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 16 декабря 2016 г. N 726 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления отдельным категориям
граждан компенсаций расходов на
оплату жилищно-коммунальных услуг
(с изменениями от 24 сентября 2010 г.,
28 февраля 2011 г., 12 мая, 31 августа 2012 г.,
29 ноября 2013 г., 16 декабря 2016 г.)

                                 Председателю Комитета по социальной

                                 поддержке населения города Барнаула

                                 от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                                 дата рождения _____________________

                                 адрес _____________________________

                                 паспорт, серия ___ N ______________

                                 кем выдан _________________________

                                 дата выдачи ____ телефон __________

Заявление

Прошу  предоставить  денежную   компенсацию  по   оплате    жилищно-

коммунальных услуг _______________, оказываемых ____________________

                                                  (наименование

                                                   организации)

на жилое помещение, расположенное по адресу:________________________

У меня и членов моей семьи имеются льготы:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Категория льготы

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность ___ шт.

2. Копии документов, подтверждающих  право  собственности  на  жилое

помещение    (копия   договора   социального   найма    или    найма

специализированного жилого помещения) ____ шт.

3. Выписка из домовой книги ___ шт.

4. Выписка из лицевого счета ___ шт.

5. Данные лицевого  счета  в  кредитной  организации  для  получения

денежной компенсации по оплате жилищно-коммунальных услуг _____ шт.;

N почтового отделения ____________

Я обязуюсь  в  течение  10  дней  извещать  комитет  по   социальной

поддержке населения  города  Барнаула об утрате (приобретении) права

собственности  (пользования)  жилым  помещением,  изменении   данных

лицевых счетов в кредитных организациях,  изменении  лицевых  счетов

жилого помещения и предоставлять копии соответствующих документов.

В случае обнаружения излишне выплаченных сумм  денежной  компенсации

не возражаю о зачете данной суммы в  счет  денежной  компенсации  за

следующий  период,  при  невозможности  данного  зачета   (изменения

законодательства, адреса проживания и т.п.)  обязуюсь погасить сумму

переплаты в бюджет города. ____________________ (подпись)

Подтверждаю согласие на обработку персональных данных в соответствии

с требованиями    Федерального   закона  от 27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных данных".

Персональные   данные   предоставляются   для   обработки  с   целью

предоставления денежной компенсации.

Согласие на  обработку  персональных   данных   действует   с   даты

настоящего согласия в течение всего  срока  предоставления  денежной

компенсации.

Согласие на обработку  персональных данных может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме.

Настоящее согласие действует в течение  пяти лет  после  прекращения

оказания мер  социальной  поддержки.  По  истечении  срока  действия

согласия персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных  документов  и  содержащихся  в них

сведений несу ответственность.

"__"___________20___г.                           ___________________

       (дата)                                          (подпись)

Документы _________________  принял ________________________________

         (Ф.И.О. заявителя) (Ф.И.О., должность специалиста Комитета)

"__" ___________ 20___ г.