Приложение 5. Форма заявления, содержащего сведения о заявителе

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления

                                   В _______________________________

                                   _________________________________

                                   _________________________________

                                   (наименование   органа   местного

                                   самоуправления,  предоставляющего

                                    муниципальную услугу)

заявление

Сведения о заявителе

1. Заявитель - гражданин (физическое лицо), представитель заполняет

сведения о представляемом им гражданине (физическом лице)

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

вид документа

N ____________серия ________ выдан _________________________________

____________________________________________________________________

               (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

____________________________________________________________________

* СНИЛС ____________________________________________________________

* ИНН (при наличии)_________________________________________________

* Номер контактного телефона _______________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

2. Заявитель - юридическое лицо, представитель заполняет  сведения о

представляемом им юридическом лице

Наименование _______________________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес (для связи с заявителем) ____________________________

____________________________________________________________________ _______

* Номер контактного телефона _______________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Заполняется российским юридическим лицом:

ИНН/ОГРН /__________________________/_______________________________

Заполняется иностранным юридическим лицом:

Страна регистрации (инкорпорации) __________________________________

____________________________________________________________________

Дата регистрации (инкорпорации) ____________________________________

Номер регистрации (инкорпорации) ___________________________________

3. Заявитель-представитель

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность, _____________________

                                                  (вид документа)

N ____________ серия ________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________

           (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Почтовый адрес для связи с заявителем ______________________________

___________________________________________________________________,

действующий на основании ___________________________________________

(вид документа)

выданной (удостоверенной) __________________________________________

___________________________________________________________________,

зарегистрированной _________________________________________________

Номер контактного телефона _________________________________________

Адрес электронной почты для связи с заявителем (при наличии) _______

____________________________________________________________________

Прошу прекратить право (расторгнуть договор) _______________________

____________________________________________________________________

   (указать право,  за  прекращением  которого, либо   договор,   за

расторжением которого  обращается  заявитель)  земельного   участка,

расположенного по адресу: г. Барнаул, ______________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью ___________ кв. м (___________ га),

предоставленного для цели: _________________________________________

на основании _______________________________________________________

  (указать наименование и реквизиты документа, на основании которого

предоставлен  земельный  участок:  постановление,  решение   органов

местного самоуправления,  органов  государственной  власти, судебных

органов)

Результат
предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в комитет
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиал МФЦ (_______________________________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется комитетом заявителю посредством почтового отправления
	в виде электронного документа, размещенного на официальном Интернет-сайте органа, предоставляющего муниципальную услугу, ссылка на который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты
	в виде электронного документа, который направляется комитетом заявителю посредством электронной почты

Перечень
прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.
		- в ____ экз., на ___ л.

Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" документы, указанные в пункте 7.1 подраздела 7 раздела II Административного регламента предоставления муниципальной услуги "Прекращение права на земельный участок" (далее - муниципальная услуга), необязательны для предоставления и могут быть получены органом, предоставляющим муниципальную услугу, по запросу в порядке межведомственного информационного взаимодействия документы (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	не приобщаются к заявлению
	приобщаются к заявлению по собственной инициативе

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин (физическое лицо), юридическое лицо	Свое согласие
	Заявитель - представитель	Свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги в соответствии с законодательством Российской Федерации) органом, предоставляющим муниципальную услугу, в целях ее предоставления.

Персональные данные передаются с согласием их распространения определенному кругу органов государственной власти, органов местного самоуправления города, организаций для действий, направленных на обеспечение межведомственного информационного взаимодействия при предоставлении муниципальной услуги.

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Выражаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости), в том числе о возврате заявления (направление уведомления о возврате заявления) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___" ___________ 20___ г. __________________ _____________________

    дата подачи                подпись          Ф.И.О. (последнее -

  (направления)              заявителя            при наличии)

   заявления                                       заявителя

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя