Приложение 8. Анкета получателя поддержки

Приложение 8
к Порядку предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение
части затрат, связанных с уплатой
процентов по кредитам

Анкета
получателя поддержки

I. Общая информация о субъекте малого или среднего предпринимательства - получателе поддержки ________________________________ (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства) ________________________________ (ИНН получателя поддержки) ________________________________ (система налогообложения получателя поддержки)

_________________________________ (дата оказания поддержки) _________________________________ (отчетный год) _________________________________ (сумма оказанной поддержки, тыс. руб.) _________________________________ (основной вид деятельности по ОКВЭД)

II. Вид оказываемой поддержки: субсидия  субъектам малого и среднего

предпринимательства на возмещение  части затрат, связанных с уплатой

процентов по кредитам.

III. Основные  финансово-экономические  показатели субъекта малого и

среднего предпринимательства - получателя поддержки:

N	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января _______года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на последнюю отчетную дату (год оказания поддержки)	на аналогичную дату (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января ___ года (год оказания поддержки)	на 1 января ___ года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января ___ года (второй год после оказания поддержки)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС	тыс. руб.
2.	Выпуск продукции в натуральном выражении	ед.
3.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
4.	Номенклатура производимой продукции	ед.
5.	Среднесписочная численность работников (без внешних совместителе) в том числе по отдельным категориям граждан:	чел.
5.1.	зарегистрированные безработные	чел.
5.2.	молодые семьи, имеющие детей, в том числе неполные молодые семьи, состоящие из 1 (одного) молодого родителя и 1 (одного) и более детей, при условии, что возраст каждого из супругов либо 1 (одного) родителя в неполной семье не превышает 35 лет, неполные семьи, многодетные семьи, семьи, воспитывающие детей инвалидов	чел.
5.3.	женщины, имеющие детей в возрасте до 7 лет	чел.
5.4.	люди пенсионного возраста	чел.
5.5.	военнослужащие, уволенные в запас	чел.
5.6.	молодежь (до 30 лет)	чел.
5.7.	инвалиды	чел.
5.8.	по отдельным категориям граждан	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета НДС и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал всего	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
10.	Количество рабочих мест, созданных в связи с приобретением оборудования	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено инновационных работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
2.	Число поданных за последние три года патентных заявок	ед.
3.	Число выданных за последние три года патентов	ед.
4.	Участие в инновационных территориальных кластерах (указывается название кластера)
5.	Затраты на технологические инновации	тыс. руб.

Руководитель организации (должность)

Индивидуальный предприниматель   ___________________/______________/

                                 расшифровка подписи    подпись

                                                        М.П.