Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 3. Учетная форма 113/у-20 "Обменная карта беременной, роженицы и родильницы"
Приложение N 3. Учетная форма 113/у-20 "Обменная карта беременной, роженицы и родильницы"
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г.N 1130н
| Наименование медицинской организации ____________________________________________ Адрес______________________________________ |
Медицинская документация Учетная форма 113/у-20 Утверждена приказом Минздрава России от 20 октября 2020 г. N 1130н |
Обменная карта беременной, роженицы и родильницы
выдается беременной при ее первой явке и заполняется при каждом посещении
женской консультации (ВОПа, ФАПа)
ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на
каждую беременную и выдаётся при постановке на учёт)
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения ____/____/____года, полных лет_________________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\
Адрес регистрации | | совпадает с адресом проживания_______________________________________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны: мобильный ___________________________домашний_________________________________
рабочий __________________адрес электронной почты___________@__________;_____________@_____________
/-\ /-\ /-\
Брачное состояние: | | брак зарегистрирован | | брак не зарегистрирован, | | одинокая
\-/ \-/ \-/
ФИО и телефон доверенного лица:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Полис ОМС N _______________________________________________________________________________________
СНИЛС N ___________________________________________________________________________________________
Декретный отпуск с ____/____/____года по____/____/____года
Листок нетрудоспособности N_____________________________________
Родовый сертификат: серия N _______, дата выдачи ____/____/____года
Подпись врача____________(_______________________)
/-\ /-\
Аллергические реакции: | | нет; | | да (при наличии - выделить цветом)____________________________
\-/ \-/
Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11-14 недель (выделить цветом)
|
Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) |
Значение индивидуального риска |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).
| Риск осложнений (высокий выделить цветом) |
При 1-й явке | В 11-13 недель | В 18-20 недель | В 30-34 недели |
| Тромбоэмболические осложнения | /-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
| Другие (указать) _________ | /-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ | | Низкий \-/ /-\ | | Высокий \-/ |
/-\ /-\
Дородовая госпитализация: | | не показана; | | показана,___________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Куда: | | в отделение патологии беременности; | | в отделение акушерского ухода
\-/ \-/
Основание__________________________________________________________________________________________
срок госпитализации______недель.
Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:
/-\ /-\ /-\ /-\
| | 1-й; | | 2-й; | | 3а; | | 3б группы (уровня)
\-/ \-/ \-/ \-/
Наименование медицинской организации_______________________________________________________________
Дата заполнения ____/____/ _______года.
Подпись врача _______________(____________________)
Подпись пациентки ______________(_____________________)
Сведения о беременной
/-\ /-\
Врождённые пороки развития: | | нет; | | да________________________________________________________
\-/ \-/
Рост ______ см. Масса тела при постановке на учёт ____кг. ИМТ ____кг/м2.
/-\ /-\ /-\
| | недостаточная масса (<18), | | норма (18-25), | | избыточная масса (25,1-29,9),
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
| | ожирение I (30-34,9), | | ожирение II (35-39,9), | | ожирение III (40).
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Риск преэклампсии: | | низкий, | | высокий. Значение риска_________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Риск преждевременных родов: | | низкий, | | высокий. Значение риска________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Риск задержки роста плода: | | низкий, | | высокий. Значение риска_________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Риск тромбоэмболических осложнений: | | низкий, | | высокий. Значение риска________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Другие риски ________: | | низкий, | | высокий Значение риска______________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Детские инфекции: | | нет; | | да__________________________________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
На диспансерном учёте: | | не состояла; | | состояла_______________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Травмы, операции: | | нет; | | да__________________________________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Соматические заболевания: | | нет; | | да_________________________________________________________
\-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Социально значимые инфекции: | | нет; | | туберкулёз, | | гепатит В; | | гепатит С; | | сифилис;
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
| | другие_________________________________________________________________________________________
\-/
/-\ /-\
ВИЧ-статус: | | - негативный; | | - позитивный от ___/___/_______г. эпид.номер_____________________
\-/ \-/
Антиретровирусная терапия во время беременности____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Наследственные заболевания: | | нет; | | да________________________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\
Гемотрансфузии: | | нет; | | да (год)______________________________________________________________
\-/ \-/
Последняя флюорография, дата______результат________________________________________________________
/-\ /-\ /-\ /-\
Вредные привычки: | | курение, | | алкоголь, | | наркотики; | | отрицает.
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Профессиональные вредности: | | нет; | | да________________________________________________________
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Сведения о прививках: | | столбняк; | | дифтерия; | | корь; | | краснуха; | | ветряная оспа;
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\
| | грипп; | | ВПЧ; | | гепатит В | | другие______________________________________________________
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Менструации с _______ лет, установились | | сразу, | | нет, (через _____ месяцев), по _____ дней,
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
через ______ дней; | |скудные | | умеренные | | обильные; | | болезненные | | безболезненные;
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
| | регулярные, | | нерегулярные.
\-/ \-/
Половая жизнь с_____лет.
Контрацепция (метод и период применения)___________________________________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата)_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Инфекции, передаваемые половым путём: | | нет; | | да (дата, лечение)______________________________
\-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
Последнее обследование молочных желёз __________________________ год, _______________________метод,
результат__________________________________________________________________________________________
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки ________год,________________метод,
результат__________________________________________________________________________________________
История предыдущих беременностей
|
N |
Год |
Наступила: 1-самопроизвольно; 2- индуцирована 3- ВРТ (уточнить программу) |
Исход: 1-роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности) 2-кесарево сечение (дата, срок беременности) 3-самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности) 4-внематочная беременность (вид операции) 7-пузырный занос (срок беременности) |
Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. |
Осложнения предыдущих беременностей и родов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
Сведения о рубце на матке (при наличии)
|
Дата операции |
Название операции |
При кесаревом сечении - срок беременности, показания |
Локализация рубца на матке |
Особенности операции, п/о периода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка
|
Беременная |
Отец ребёнка |
||||||
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
|
Дата определения ____/____/___ г. |
Дата определения ___/___ /___ г. |
||||||
|
Подпись врача |
Подпись врача |
||||||
|
Печать |
Печать |
||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/___ /___ г. __/___ /___г. | |||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/___ /___ г. __/___ /___ г. | |||||||
С моих слов записано верно. Подпись беременной________(_______________)
Дата заполнения __/___ /___года.
Подпись врача _____________(_______________)
Сведения о настоящей беременности
/-\ /-\ /-\ /-\ /-\
Беременность: | | первая, | | повторная наступила | | спонтанно | | индуцирована | | с помощью ВРТ
\-/ \-/ \-/ \-/ \-/
/-\ /-\
Если ВРТ, то номер попытки _____ , перенос эмбрионов | | нативного | | криоконсервированного
\-/ \-/
Дата переноса эмбриона(ов) __/___ /___года.
Число перенесенных эмбрионов__________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации______________________________________________________
/-\ /-\
Предстоящие роды: | | первые, | | повторные.
\-/ \-/
/-\ /-\
Беременность: | | одноплодная, | | многоплодная; количество плодов________________________________
\-/ \-/
Последняя менструация__/___ /___года.
Дата 1-го УЗИ________срок беременности____________недель.
Взята на учёт по беременности __/___ /___года, в сроке_________недель.
Первое шевеление плода __/___ /___года.
Предполагаемая дата родов __/___ /___года.
Пельвиометрия
D. sp.______см, D. сr._____см, D. troch.____см, С. ext._____см, С. vera_____см,
С. diag.____см, индекс Соловьёва______, ромб Михаэлиса____см х ____см.
Дополнительные размеры таза (по показаниям)_____________________
Лист заключительных (уточненных) диагнозов
|
Дата Срок беременности |
Специалист |
Диагноз |
Назначения |
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
Данные о состоянии плода (заполняются в 37-38 недель)
/-\ /-\ /-\
Предлежание: | | головное, | | тазовое, | | другое_________________________________________________
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Предлежащая часть: | | прижата, | | над входом в малый таз, | | не определяется.
\-/ \-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Сердцебиение плода:_____/мин; | | ясное, | | ритмичное, | | другое.
\-/ \-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая дата родов_____/_____/_______года.
Предполагаемая масса плода______г.
Дополнительные сведения____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____/_____/______года.
Подпись врача _______________(_______________________)
Подпись беременной _______________(_______________________)
ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
Дата |
|
|
|
Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) |
N |
N |
|
Подпись_______ |
Подпись_______ |
|
|
Антитела классов М, G к ВИЧ 1/2 и антиген р24 |
N |
N |
|
Подпись |
Подпись |
|
|
HBsAg или антитела к HBsAg |
|
|
|
anti-HCV IgG и anti-HCV IgM |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Вирус краснухи (Rubella virus) |
IgM |
|
|
IgG |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
Антирезусные антитела |
|
|
|
Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)
|
____/_____/______ года. Срок недель |
|
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л
|
____/_____/______ года. Срок недель |
|
Определение стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или
ректо-вагинальном отделяемом (в 35-37 недель беременности)
____/_____/______года. Результат________________________________________
/-\
| | от обследования отказалась ____/_____/______ года. Подпись _______(__________)
\-/
Бактериоскопическое исследование мазков
|
Дата |
|
|
||||
|
Локусы |
С |
V |
U |
C |
V |
U |
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
Эпителий |
|
|
|
|
|
|
|
Ключевые клетки |
|
|
|
|
|
|
|
Кандиды |
|
|
|
|
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
|
|
|
|
Гонококки |
|
|
|
|
|
|
|
рН |
|
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
(мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)
____/_____/______года. Результат___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)
____/_____/______года. Результат___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
УЗИ 1 триместра ____/_____/______года.
Кол-во плодов _____ Хориальность/амниальность _______(указать)
Диаметр плодного яйца _______мм, КТР_________мм,
/-\
СБ эмбриона_________/мин, | | не определяется.
\-/
Хорион расположен (указать)________________________________________________________________________
/-\ /-\
Патология: | | нет, | | да (указать)_______________________________________________________________
\-/ \-/
Заключение: срок беременности _____недель__________________________________________________________
Оценка антенатального развития плода:
Комплексная оценка рисков (11-14 недель)
Дата ____/_____/______года.
УЗИ:
Количество плодов _____Хориальность/амниальность _____(указать)
/-\
КТР____мм, ТВП____мм, СБ эмбриона_______/мин, | | не определяется.
\-/
Цервикометрия _____(мм) ПИ маточных артерий: правая_/левая_____
/-\ /-\
ВПР: | | нет, | | да (указать)_____________________________________________________________________
\-/ \-/
Другая патология: _________________________________________________________________________________
БХМ:
РАРР-А_____мЕД/мл,_____/МОМ/
(-ХГЧ_____мЕД/мл,_____/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
/-\ /-\
21 трисомии: | | низкий | | высокий,
\-/ \-/
/-\ /-\
18 трисомии: | | низкий | | высокий,
\-/ \-/
/-\ /-\
13 трисомии: | | низкий | | высокий,
\-/ \-/
/-\ /-\
ЗРП: | | низкий, | | высокий
\-/ \-/
/-\ /-\
ПР: | | низкий, | | высокий
\-/ \-/
/-\ /-\
ПЭ ранней (до 34 недель): | | низкий, | | высокий
\-/ \-/
/-\ /-\
ПЭ поздней (до 37 недель): | | низкий, | | высокий
\-/ \-/
Заключение: срок беременности ______ недель________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (19-21 неделя)
УЗИ ____/_____/______ года.
Количество плодов_____
ПМП_____(г)
Сердцебиение плода ____________/мин.
/-\ /-\
ПРП: | | нет, | | да указать_______________________________________________________________________
\-/ \-/
Эхо-маркеры ХА (указать)___________________________________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА)_______
/-\ /-\ /-\
Околоплодные воды: | | норма, | | маловодие, | | многоводие.
\-/ \-/ \-/
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
/-\
УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ____мм, в/зев | | закрыт,
/-\ \-/
| | _______________________________________________________________________________________________
\-/
Заключение: срок беременности_____недель___________________________________________________________
Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) ____/_____/______ года
Срок беременности: __________(указать)
Вид процедуры___________(указать)
Кариотип/другое__________(вписать)
Заключение консилиума (при ПРП и ХА) ____/_____/______года
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (30-34 неделя) - по показаниям
УЗИ ____/_____/______ года.
/-\ /-\
Предлежание: | | головное, | | тазовое.
\-/ \-/
/-\ /-\ /-\
Околоплодные воды: | | норма, | | маловодие, | | многоводие.
\-/ \-/ \-/
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода_______/мин.
Заключение: срок беременности______недель__________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия _____/_____/_____года
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия ____/_____/______года
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока
____/_____/______года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)
/-\
| | норма;_________________________________________________________________________________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Осмотры врачей-специалистов
Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
ЭКГ (по показаниям) _____/_____/_____года. Результат_________________
___________________________________________________________________________________________________
Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА
|
Дата осмотра |
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)
|
Дата консультации |
|
|
Заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
Сведения о госпитализации во время беременности
| N | Дата | Медицинская организация |
Диагноз |
С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. /-\ /-\ | | -экстренная; | | -плановая \-/ \-/ |
|||
С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. /-\ /-\ | | -экстренная; | | -плановая \-/ \-/ |
|||
С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. /-\ /-\ | | -экстренная; | | -плановая \-/ \-/ |
|||
С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. /-\ /-\ | | -экстренная; | | -плановая \-/ \-/ |
|||
С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. /-\ /-\ | | -экстренная; | | -плановая \-/ \-/ |
Дата заполнения ___/___/____года.
Подпись врача___________(______________________)
Результаты консультирования в АДКЦ ___/___/____года (при необходимости)
Заключение_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Для документации
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ
Женская консультация N _______Участок N ___________________________________________________________
Адрес женской консультации_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет"______________________________________________
Телефон руководителя_____________эл. почта_________________________________________________________
График работы женской консультации: пн-пт с ___________до____________,сб с______________до_________
Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится женская консультация
___________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача, телефон
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
электронная почта__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. акушерки, телефон
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
электронная почта__________________________________________________________________________________
График работы врача: чётные с_____до_____ нечётные с_____до_____
ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения _____/_____/_____года, полных лет______________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\
Адрес регистрации | | совпадает с адресом проживания______________________________________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _____/_____/_____года
Дата родов _____/_____/_____года
Время рождения ______ч _____мин
Ребёнок родился от______беременности по счёту в сроке_________недель
Предыдущие беременности закончились:_____абортами (искусственными, самопроизвольными),
________родами, в т. ч. мёртвым плодом
/-\ /-\
Роды: | | одноплодные; | | многоплодные
\-/ \-/
Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Паспорт кесарева сечения:
Показания к операции кесарева сечения______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Операция: | | плановая; | | экстренная
\-/ \-/
Продолжительность безводного промежутка:_____ч_____мин.
/-\ /-\
Разрез матки: | | поперечный в нижнем маточном сегменте, | | истмикокорпоральный,
\-/ \-/
/-\
| | корпоральный, другое___________________________________________________________________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Зашивание разреза на матке: | | непрерывным однорядным швом; | | непрерывным многорядным швом,
\-/ \-/
/-\
| | отдельными швами, другое_______________________________________________________________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
Шовный материал (указать какой)____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Объем кровопотери_________мл.
Продолжительность операции ______ч______мин.
Дополнительные вмешательства во время операции_____________________________________________________
Переливание крови и ее компонентов__________________________мл
/-\ /-\
Характер течения послеоперационного периода: | | физиологическое течение, | | осложнения
\-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Антибиотикопрофилактика/ антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем)____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Длительность пребывания в стационаре после операции _____дней.
Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания,особенности, осложнения)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Обезболивание: | | нет, | | применялось, какое_____________________________________________________
\-/ \-/
эффективность______________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Роды партнёрские: | | да, | | нет
\-/ \-/
Течение послеродового периода (заболевания):_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Лактация: | | да, | | нет
\-/ \-/
Выписана на _____ сутки после родов
Состояние матери при выписке:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Состояние ребёнка при рождении:
в родильном доме___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
при выписке________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Вес ребёнка: при рождении __________г,
при выписке_______г.
Рост ребёнка при рождении________см.
Баллы по шкале Апгар______на 1 мин.______на 5 мин.
/-\ /-\
Маме | | не требуется патронаж, | | требуется, показания___________________________________________
\-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Особые замечания___________________________________________________________________________________
_____/_____/_____года.
Подпись акушера-гинеколога __________________________(____________________________________________)
ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорождённом
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрациисовпадает с адресом проживания_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата рождения _____/_____/_____года
Время рождения _____ч _____мин
Ребёнок родился от______беременности по счёту в сроке_____недель
/-\ /-\ /-\ /-\
Беременность: | | спонтанная; | | индуцированная; | | с помощью ВРТ; | | одноплодная;
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
| | многоплодная
\-/
Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум экстракция
плода, наложение акушерских щипцов, др.):__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Обезболивание: | | нет, | | применялось, какое_____________________________________________________
\-/ \-/
эффективность______________________________________________________________________________________
/-\ /-\
Роды партнёрские: | | да, | | нет
\-/ \-/
Течение послеродового периода у матери (заболевания):______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Мать выписана на______ сутки после родов
Состояние матери при выписке:______________________________________________________________________
/-\ /-\
Пол ребёнка: | | мальчик, | | девочка; рост при рождении_____см,
\-/ \-/
вес при рождении_____г, при выписке_____г., окружность головы при выписке_____см
Физиологическая потеря массы тела___г, стабилизовалась на___день.
Состояние ребёнка при рождении - оценка по шкале___(указать): на 1-й мин___, на 5-й мин___
/-\ /-\ /-\
Закричал: | | сразу, | | нет; | | проведены реанимационные мероприятия, какие______________________
\-/ \-/ \-/
___________________________________________________________________________________________________
Совместное пребывание с матерью с_____часа после родов
Прикладывание к груди на____часу после родов.
/-\ /-\ /-\ /-\
Вскармливание: | | грудное, лактация | | достаточная, | | недостаточная | | сцеженным молоком
\-/ \-/ \-/ \-/
/-\
матери, в случае | | перевода на искусственное вскармливание указать причину_______________________
\-/
___________________________________________________________________________________________________
Течение периода адаптации__________________________________________________________________________
Дополнительные обследования________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Терапия, режим_____________________________________________________________________________________
Вакцинация БЦЖ _____/_____/_____года 0,05 мг в 0,1 мл; серия_______________________________________
контроль___________________________________________________________________________________________
БЦЖ-М _____/_____/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия_______________________________________________
контроль___________________________________________________________________________________________
/-\
| | Вакцинация не проводилась, причина_____________________________________________________________
\-/
/-\
| | Вакцинация против гепатита В _____/_____/_____года серия____________
\-/
Срок годности _____/_____/_____ года, производитель____________
Неонатальный скрининг, дата забора крови _____/_____/_____года,
результат__________________________________________________________________________________________
Кардиологический скрининг, дата _____/_____/_____года, результат:
/-\ /-\ /-\ /-\
| | отрицательный, | | сомнительный, | | положительный, | | не проведен,
\-/ \-/ \-/ \-/
причина____________________________________________________________________________________________
Аудиологический скрининг, дата _____/_____/_____ года,
результат_________________________________________________________________________________________,
/-\
| | не проведен, причина___________________________________________________________________________
\-/
Отказ матери (вид скрининга, причина)______________________________________________________________
Лекция по уходу за ребёнком и грудному вскармливанию проведена ____/____/____года,
провёл
/-\
| | врач-неонатолог_______________________________________________________________________________
\-/
/-\
| | медицинская сестра____________________________________________________________________________
\-/
Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии на________________сутки, с массой тела___________ г.
Диагноз____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
/-\
| | Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки,
\-/
/-\
| | консультации__________________________________________________________________________________
\-/
Группа здоровья____________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Особые замечания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___/____/_года
Подпись акушера-гинеколога _________________(______________________)
Подпись неонатолога ____________________(__________________________)
Открыть документ в системе ГАРАНТ