Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 3. Учетная форма 113/у-20 "Обменная карта беременной, роженицы и родильницы"
Приложение N 3. Учетная форма 113/у-20 "Обменная карта беременной, роженицы и родильницы"
Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г.N 1130н
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Наименование медицинской организации | Медицинская документация |
|____________________________________________ | Учетная форма 113/у-20 |
|Адрес______________________________________ | Утверждена приказом Минздрава России от 20 |
| | октября 2020 г. N 1130н |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
Обменная карта беременной, роженицы и родильницы
выдается беременной при ее первой явке и заполняется при каждом посещении
женской консультации (ВОПа, ФАПа)
ТАЛОН N 1. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на
каждую беременную и выдаётся при постановке на учёт)
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения ____/____/____года, полных лет_________________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+
Адрес регистрации | | совпадает с адресом проживания_______________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Контактные телефоны: мобильный ___________________________домашний_________________________________
рабочий __________________адрес электронной почты___________@__________;_____________@_____________
+-+ +-+ +-+
Брачное состояние: | | брак зарегистрирован | | брак не зарегистрирован, | | одинокая
+-+ +-+ +-+
ФИО и телефон доверенного лица:____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Полис ОМС N _______________________________________________________________________________________
СНИЛС N ___________________________________________________________________________________________
Декретный отпуск с ____/____/____года по____/____/____года
Листок нетрудоспособности N_____________________________________
Родовый сертификат: серия N _______, дата выдачи ____/____/____года
Подпись врача____________(_______________________)
+-+ +-+
Аллергические реакции: | | нет; | | да (при наличии - выделить цветом)____________________________
+-+ +-+
Высокий акушерский риск по результатам скрининга в 11-14 недель (выделить цветом)
|
Риски осложнений (преэклампсия, преждевременные роды, задержка роста плода) |
Значение индивидуального риска |
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Акушерский риск (на основе клинических рекомендаций).
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| Риск осложнений (высокий | При 1-й явке | В 11-13 недель |В 18-20 недель | В 30-34 недели |
| выделить цветом) | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
|Тромбоэмболические осложнения |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Низкий || | Низкий || | Низкий || | Низкий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Высокий || | Высокий || | Высокий || | Высокий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
|Другие (указать) _________ |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Низкий || | Низкий || | Низкий || | Низкий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
| || | Высокий || | Высокий || | Высокий || | Высокий |
| |+-+ |+-+ |+-+ |+-+ |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
| | | | | |
+--------------------------------+--------------+-----------------+---------------+----------------+
+-+ +-+
Дородовая госпитализация: | | не показана; | | показана,___________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Куда: | | в отделение патологии беременности; | | в отделение акушерского ухода
+-+ +-+
Основание__________________________________________________________________________________________
срок госпитализации______недель.
Рекомендована госпитализация на роды в медицинскую организацию:
+-+ +-+ +-+ +-+
| | 1-й; | | 2-й; | | 3а; | | 3б группы (уровня)
+-+ +-+ +-+ +-+
Наименование медицинской организации_______________________________________________________________
Дата заполнения ____/____/ _______года.
Подпись врача _______________(____________________)
Подпись пациентки ______________(_____________________)
Сведения о беременной
+-+ +-+
Врождённые пороки развития: | | нет; | | да________________________________________________________
+-+ +-+
Рост ______ см. Масса тела при постановке на учёт ____кг. ИМТ ____кг/м2.
+-+ +-+ +-+
| | недостаточная масса (<18), | | норма (18-25), | | избыточная масса (25,1-29,9),
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
| | ожирение I (30-34,9), | | ожирение II (35-39,9), | | ожирение III (40).
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Риск преэклампсии: | | низкий, | | высокий. Значение риска_________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Риск преждевременных родов: | | низкий, | | высокий. Значение риска________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Риск задержки роста плода: | | низкий, | | высокий. Значение риска_________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Риск тромбоэмболических осложнений: | | низкий, | | высокий. Значение риска________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Другие риски ________: | | низкий, | | высокий Значение риска______________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Детские инфекции: | | нет; | | да__________________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
На диспансерном учёте: | | не состояла; | | состояла_______________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Травмы, операции: | | нет; | | да__________________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Соматические заболевания: | | нет; | | да_________________________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Социально значимые инфекции: | | нет; | | туберкулёз, | | гепатит В; | | гепатит С; | | сифилис;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | другие_________________________________________________________________________________________
+-+
+-+ +-+
ВИЧ-статус: | | - негативный; | | - позитивный от ___/___/_______г. эпид.номер_____________________
+-+ +-+
Антиретровирусная терапия во время беременности____________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Наследственные заболевания: | | нет; | | да________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+
Гемотрансфузии: | | нет; | | да (год)______________________________________________________________
+-+ +-+
Последняя флюорография, дата______результат________________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+
Вредные привычки: | | курение, | | алкоголь, | | наркотики; | | отрицает.
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Профессиональные вредности: | | нет; | | да________________________________________________________
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Сведения о прививках: | | столбняк; | | дифтерия; | | корь; | | краснуха; | | ветряная оспа;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+
| | грипп; | | ВПЧ; | | гепатит В | | другие______________________________________________________
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Менструации с _______ лет, установились | | сразу, | | нет, (через _____ месяцев), по _____ дней,
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
через ______ дней; | |скудные | | умеренные | | обильные; | | болезненные | | безболезненные;
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
| | регулярные, | | нерегулярные.
+-+ +-+
Половая жизнь с_____лет.
Контрацепция (метод и период применения)___________________________________________________________
Гинекологические заболевания, операции (какие, дата)_______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Инфекции, передаваемые половым путём: | | нет; | | да (дата, лечение)______________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
Последнее обследование молочных желёз __________________________ год, _______________________метод,
результат__________________________________________________________________________________________
Последнее цитологическое исследование микропрепарата шейки матки ________год,________________метод,
результат__________________________________________________________________________________________
История предыдущих беременностей
|
N |
Год |
Наступила: 1-самопроизвольно; 2- индуцирована 3- ВРТ (уточнить программу) |
Исход: 1-роды: срочные, преждевременные, (дата, срок беременности) 2-кесарево сечение (дата, срок беременности) 3-самопроизвольный выкидыш, искусственный аборт, неразвивающаяся беременность (срок беременности) 4-внематочная беременность (вид операции) 7-пузырный занос (срок беременности) |
Число родившихся (живыми, мертвыми), пол, рост (см), масса тела (г) ребенка. |
Осложнения предыдущих беременностей и родов |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
Сведения о рубце на матке (при наличии)
|
Дата операции |
Название операции |
При кесаревом сечении - срок беременности, показания |
Локализация рубца на матке |
Особенности операции, п/о периода |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о группе крови и Rh-факторе пациентки и отца ребенка
|
Беременная |
Отец ребёнка |
||||||
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
Группа крови |
|
Rh фактор |
|
|
Дата определения ____/____/___ г. |
Дата определения ___/___ /___ г. |
||||||
|
Подпись врача |
Подпись врача |
||||||
|
Печать |
Печать |
||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при предыдущих беременностях __/___ /___ г. __/___ /___г. | |||||||
|
Данные о введении антирезус Ig при текущей беременности __/___ /___ г. __/___ /___ г. | |||||||
С моих слов записано верно. Подпись беременной________(_______________)
Дата заполнения __/___ /___года.
Подпись врача _____________(_______________)
Сведения о настоящей беременности
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
Беременность: | | первая, | | повторная наступила | | спонтанно | | индуцирована | | с помощью ВРТ
+-+ +-+ +-+ +-+ +-+
+-+ +-+
Если ВРТ, то номер попытки _____ , перенос эмбрионов | | нативного | | криоконсервированного
+-+ +-+
Дата переноса эмбриона(ов) __/___ /___года.
Число перенесенных эмбрионов__________
Возраст матери/донора на дату криоконсервации______________________________________________________
+-+ +-+
Предстоящие роды: | | первые, | | повторные.
+-+ +-+
+-+ +-+
Беременность: | | одноплодная, | | многоплодная; количество плодов________________________________
+-+ +-+
Последняя менструация__/___ /___года.
Дата 1-го УЗИ________срок беременности____________недель.
Взята на учёт по беременности __/___ /___года, в сроке_________недель.
Первое шевеление плода __/___ /___года.
Предполагаемая дата родов __/___ /___года.
Пельвиометрия
D. sp.______см, D. сr._____см, D. troch.____см, С. ext._____см, С. vera_____см,
С. diag.____см, индекс Соловьёва______, ромб Михаэлиса____см х ____см.
Дополнительные размеры таза (по показаниям)_____________________
Лист заключительных (уточненных) диагнозов
|
Дата Срок беременности |
Специалист |
Диагноз |
Назначения |
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
|
___/___ /___ г. _____нед. |
|
|
|
Данные о состоянии плода (заполняются в 37-38 недель)
+-+ +-+ +-+
Предлежание: | | головное, | | тазовое, | | другое_________________________________________________
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Предлежащая часть: | | прижата, | | над входом в малый таз, | | не определяется.
+-+ +-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Сердцебиение плода:_____/мин; | | ясное, | | ритмичное, | | другое.
+-+ +-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
Предполагаемая дата родов_____/_____/_______года.
Предполагаемая масса плода______г.
Дополнительные сведения____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____/_____/______года.
Подпись врача _______________(_______________________)
Подпись беременной _______________(_______________________)
ЛИСТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
|
Дата |
|
|
|
Антитела к бледной трепонеме (Treponema pallidum) |
N |
N |
|
Подпись_______ |
Подпись_______ |
|
|
Антитела классов М, G к ВИЧ 1/2 и антиген р24 |
N |
N |
|
Подпись |
Подпись |
|
|
HBsAg или антитела к HBsAg |
|
|
|
anti-HCV IgG и anti-HCV IgM |
|
|
|
Дата |
|
|
|
Вирус краснухи (Rubella virus) |
IgM |
|
|
IgG |
|
|
|
Дата |
|
|
|
|
Антирезусные антитела |
|
|
|
Пероральный глюкозотолерантный тест, ммоль/л (при нарушении углеводного обмена)
|
____/_____/______ года. Срок недель |
|
Уровень тиреотропного гормона (ТТГ), мкМЕ/л
|
____/_____/______ года. Срок недель |
|
Определение стрептококка группы В (S. agalactiae) в отделяемом цервикального канала или
ректо-вагинальном отделяемом (в 35-37 недель беременности)
____/_____/______года. Результат________________________________________
+-+
| | от обследования отказалась ____/_____/______ года. Подпись _______(__________)
+-+
Бактериоскопическое исследование мазков
|
Дата |
|
|
||||
|
Локусы |
С |
V |
U |
C |
V |
U |
|
Лейкоциты |
|
|
|
|
|
|
|
Эпителий |
|
|
|
|
|
|
|
Ключевые клетки |
|
|
|
|
|
|
|
Кандиды |
|
|
|
|
|
|
|
Трихомонады |
|
|
|
|
|
|
|
Гонококки |
|
|
|
|
|
|
|
рН |
|
|
|
|
|
|
Цитологическое исследование микропрепарата шейки матки
(мазка с поверхности шейки матки и цервикального канала)
____/_____/______года. Результат___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Посев мочи на бессимптомную бактериурию (при первом визите)
____/_____/______года. Результат___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
УЗИ 1 триместра ____/_____/______года.
Кол-во плодов _____ Хориальность/амниальность _______(указать)
Диаметр плодного яйца _______мм, КТР_________мм,
+-+
СБ эмбриона_________/мин, | | не определяется.
+-+
Хорион расположен (указать)________________________________________________________________________
+-+ +-+
Патология: | | нет, | | да (указать)_______________________________________________________________
+-+ +-+
Заключение: срок беременности _____недель__________________________________________________________
Оценка антенатального развития плода:
Комплексная оценка рисков (11-14 недель)
Дата ____/_____/______года.
УЗИ:
Количество плодов _____Хориальность/амниальность _____(указать)
+-+
КТР____мм, ТВП____мм, СБ эмбриона_______/мин, | | не определяется.
+-+
Цервикометрия _____(мм) ПИ маточных артерий: правая_/левая_____
+-+ +-+
ВПР: | | нет, | | да (указать)_____________________________________________________________________
+-+ +-+
Другая патология: _________________________________________________________________________________
БХМ:
РАРР-А_____мЕД/мл,_____/МОМ/
(-ХГЧ_____мЕД/мл,_____/МОМ/
Комплексный индивидуальный риск:
+-+ +-+
21 трисомии: | | низкий | | высокий,
+-+ +-+
+-+ +-+
18 трисомии: | | низкий | | высокий,
+-+ +-+
+-+ +-+
13 трисомии: | | низкий | | высокий,
+-+ +-+
+-+ +-+
ЗРП: | | низкий, | | высокий
+-+ +-+
+-+ +-+
ПР: | | низкий, | | высокий
+-+ +-+
+-+ +-+
ПЭ ранней (до 34 недель): | | низкий, | | высокий
+-+ +-+
+-+ +-+
ПЭ поздней (до 37 недель): | | низкий, | | высокий
+-+ +-+
Заключение: срок беременности ______ недель________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (19-21 неделя)
УЗИ ____/_____/______ года.
Количество плодов_____
ПМП_____(г)
Сердцебиение плода ____________/мин.
+-+ +-+
ПРП: | | нет, | | да указать_______________________________________________________________________
+-+ +-+
Эхо-маркеры ХА (указать)___________________________________________________________________________
Риск ХА (перерасчет при эхо-маркерах ХА)_______
+-+ +-+ +-+
Околоплодные воды: | | норма, | | маловодие, | | многоводие.
+-+ +-+ +-+
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
+-+
УЗИ-цервикометрия: длина сомкнутой части цервикального канала ____мм, в/зев | | закрыт,
+-+ +-+
| | _______________________________________________________________________________________________
+-+
Заключение: срок беременности_____недель___________________________________________________________
Инвазивная пренатальная диагностика (при высоком риске ХА) ____/_____/______ года
Срок беременности: __________(указать)
Вид процедуры___________(указать)
Кариотип/другое__________(вписать)
Заключение консилиума (при ПРП и ХА) ____/_____/______года
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковое исследование (30-34 неделя) - по показаниям
УЗИ ____/_____/______ года.
+-+ +-+
Предлежание: | | головное, | | тазовое.
+-+ +-+
+-+ +-+ +-+
Околоплодные воды: | | норма, | | маловодие, | | многоводие.
+-+ +-+ +-+
Плацента расположена_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Сердцебиение плода_______/мин.
Заключение: срок беременности______недель__________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия _____/_____/_____года
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________________________________
УЗИ-цервикометрия ____/_____/______года
(в группе риска позднего выкидыша и преждевременных родов)
___________________________________________________________________________________________________
Ультразвуковая допплерографиия маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока
____/_____/______года (в группе риска акушерских и перинатальных осложнений)
+-+
| | норма;_________________________________________________________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Особенности________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Осмотры врачей-специалистов
Осмотр ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
ЭКГ (по показаниям) _____/_____/_____года. Результат_________________
___________________________________________________________________________________________________
Осмотр ВРАЧА-СТОМАТОЛОГА
|
Дата осмотра |
|
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
|
Медицинская организация |
|
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
|
Подпись врача |
|
|
Осмотр ВРАЧА-ОФТАЛЬМОЛОГА
|
Дата осмотра |
|
|
Результат осмотра, заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
Консультации ВРАЧЕЙ-СПЕЦИАЛИСТОВ (по показаниям)
|
Дата консультации |
|
|
Заключение |
|
|
Медицинская организация |
|
|
Ф.И.О. врача |
|
|
Подпись врача |
|
Сведения о госпитализации во время беременности
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| N | Дата | Медицинская | Диагноз |
| | | организация | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
| |С ___/ ____/ ____г. по ___/ ____/ ____ г. | | |
| | | | |
| |+-+ +-+ | | |
| || | -экстренная; | | -плановая | | |
| |+-+ +-+ | | |
+-----+-----------------------------------------------+----------------------+---------------------+
Дата заполнения ___/___/____года.
Подпись врача___________(______________________)
Результаты консультирования в АДКЦ ___/___/____года (при необходимости)
Заключение_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Для документации
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ БЕРЕМЕННОЙ
Женская консультация N _______Участок N ___________________________________________________________
Адрес женской консультации_________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
сайт в информационно-коммуникационной сети "Интернет"______________________________________________
Телефон руководителя_____________эл. почта_________________________________________________________
График работы женской консультации: пн-пт с ___________до____________,сб с______________до_________
Телефон органа управления здравоохранением, в ведении которого находится женская консультация
___________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача, телефон
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
электронная почта__________________________________________________________________________________
Ф.И.О. акушерки, телефон
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
электронная почта__________________________________________________________________________________
График работы врача: чётные с_____до_____ нечётные с_____до_____
ТАЛОН N 2. Сведения акушерского стационара о родильнице
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата и год рождения _____/_____/_____года, полных лет______________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+
Адрес регистрации | | совпадает с адресом проживания______________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Дата поступления _____/_____/_____года
Дата родов _____/_____/_____года
Время рождения ______ч _____мин
Ребёнок родился от______беременности по счёту в сроке_________недель
Предыдущие беременности закончились:_____абортами (искусственными, самопроизвольными),
________родами, в т. ч. мёртвым плодом
+-+ +-+
Роды: | | одноплодные; | | многоплодные
+-+ +-+
Особенности родов (длительность, осложнения в родах у матери и плода):
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Паспорт кесарева сечения:
Показания к операции кесарева сечения______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Операция: | | плановая; | | экстренная
+-+ +-+
Продолжительность безводного промежутка:_____ч_____мин.
+-+ +-+
Разрез матки: | | поперечный в нижнем маточном сегменте, | | истмикокорпоральный,
+-+ +-+
+-+
| | корпоральный, другое___________________________________________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Зашивание разреза на матке: | | непрерывным однорядным швом; | | непрерывным многорядным швом,
+-+ +-+
+-+
| | отдельными швами, другое_______________________________________________________________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Шовный материал (указать какой)____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Объем кровопотери_________мл.
Продолжительность операции ______ч______мин.
Дополнительные вмешательства во время операции_____________________________________________________
Переливание крови и ее компонентов__________________________мл
+-+ +-+
Характер течения послеоперационного периода: | | физиологическое течение, | | осложнения
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Антибиотикопрофилактика/ антибиотикотерапия (подчеркнуть) (чем)____________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Длительность пребывания в стационаре после операции _____дней.
Оперативные пособия в родах, кроме кесарева сечения (вид, показания,особенности, осложнения)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Обезболивание: | | нет, | | применялось, какое_____________________________________________________
+-+ +-+
эффективность______________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Роды партнёрские: | | да, | | нет
+-+ +-+
Течение послеродового периода (заболевания):_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Лактация: | | да, | | нет
+-+ +-+
Выписана на _____ сутки после родов
Состояние матери при выписке:______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Состояние ребёнка при рождении:
в родильном доме___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
при выписке________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Вес ребёнка: при рождении __________г,
при выписке_______г.
Рост ребёнка при рождении________см.
Баллы по шкале Апгар______на 1 мин.______на 5 мин.
+-+ +-+
Маме | | не требуется патронаж, | | требуется, показания___________________________________________
+-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Особые замечания___________________________________________________________________________________
_____/_____/_____года.
Подпись акушера-гинеколога __________________________(____________________________________________)
ТАЛОН N 3. Сведения акушерского стационара о новорождённом
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Адрес проживания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Адрес регистрациисовпадает с адресом проживания_________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Дата рождения _____/_____/_____года
Время рождения _____ч _____мин
Ребёнок родился от______беременности по счёту в сроке_____недель
+-+ +-+ +-+ +-+
Беременность: | | спонтанная; | | индуцированная; | | с помощью ВРТ; | | одноплодная;
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
| | многоплодная
+-+
Особенности родов (длительность, слабость родовой деятельности, родоусиление, вакуум экстракция
плода, наложение акушерских щипцов, др.):__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Обезболивание: | | нет, | | применялось, какое_____________________________________________________
+-+ +-+
эффективность______________________________________________________________________________________
+-+ +-+
Роды партнёрские: | | да, | | нет
+-+ +-+
Течение послеродового периода у матери (заболевания):______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Мать выписана на______ сутки после родов
Состояние матери при выписке:______________________________________________________________________
+-+ +-+
Пол ребёнка: | | мальчик, | | девочка; рост при рождении_____см,
+-+ +-+
вес при рождении_____г, при выписке_____г., окружность головы при выписке_____см
Физиологическая потеря массы тела___г, стабилизовалась на___день.
Состояние ребёнка при рождении - оценка по шкале___(указать): на 1-й мин___, на 5-й мин___
+-+ +-+ +-+
Закричал: | | сразу, | | нет; | | проведены реанимационные мероприятия, какие______________________
+-+ +-+ +-+
___________________________________________________________________________________________________
Совместное пребывание с матерью с_____часа после родов
Прикладывание к груди на____часу после родов.
+-+ +-+ +-+ +-+
Вскармливание: | | грудное, лактация | | достаточная, | | недостаточная | | сцеженным молоком
+-+ +-+ +-+ +-+
+-+
матери, в случае | | перевода на искусственное вскармливание указать причину_______________________
+-+
___________________________________________________________________________________________________
Течение периода адаптации__________________________________________________________________________
Дополнительные обследования________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Терапия, режим_____________________________________________________________________________________
Вакцинация БЦЖ _____/_____/_____года 0,05 мг в 0,1 мл; серия_______________________________________
контроль___________________________________________________________________________________________
БЦЖ-М _____/_____/_____ года 0,025 мг в 0,1 мл серия_______________________________________________
контроль___________________________________________________________________________________________
+-+
| | Вакцинация не проводилась, причина_____________________________________________________________
+-+
+-+
| | Вакцинация против гепатита В _____/_____/_____года серия____________
+-+
Срок годности _____/_____/_____ года, производитель____________
Неонатальный скрининг, дата забора крови _____/_____/_____года,
результат__________________________________________________________________________________________
Кардиологический скрининг, дата _____/_____/_____года, результат:
+-+ +-+ +-+ +-+
| | отрицательный, | | сомнительный, | | положительный, | | не проведен,
+-+ +-+ +-+ +-+
причина____________________________________________________________________________________________
Аудиологический скрининг, дата _____/_____/_____ года,
результат_________________________________________________________________________________________,
+-+
| | не проведен, причина___________________________________________________________________________
+-+
Отказ матери (вид скрининга, причина)______________________________________________________________
Лекция по уходу за ребёнком и грудному вскармливанию проведена ____/____/____года,
провёл
+-+
| | врач-неонатолог_______________________________________________________________________________
+-+
+-+
| | медицинская сестра____________________________________________________________________________
+-+
Ребёнок выписан в удовлетворительном состоянии на________________сутки, с массой тела___________ г.
Диагноз____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
+-+
| | Рекомендован осмотр участкового врача в первые 2 суток после выписки,
+-+
+-+
| | консультации__________________________________________________________________________________
+-+
Группа здоровья____________________________________________________________________________________
Рекомендации_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Особые замечания___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___/____/_года
Подпись акушера-гинеколога _________________(______________________)
Подпись неонатолога ____________________(__________________________)
Открыть документ в системе ГАРАНТ