Приложение N 7. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 11-14 недель беременности

Название медицинской организации, адрес ее местонахождения

Номер исследования

Дата исследования

Ф.И.О. беременной

Возраст беременной

Первый день последней менструации

Срок беременности ____нед ____дней

Вид исследования - трансабдоминальный/трансвагинальный (подчеркнуть)

Количество плодов (указать) _________________________

Хориальность/амниальность при многоплодии
(указать) _________________________________________

Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) (указать); отсутствует (подчеркнуть)

Фетометрия (мм), соответствует сроку беременности:

Копчико-теменной размер ____ мм, соответствует ____ нед ____ дней

Бипариетальный диаметр ____ мм, соответствует ____ нед ____ дней

Окружность головы ____ мм, соответствует ____ нед ____ дней

Другие фетометрические показатели (по показаниям) ____________________________

Толщина воротникового пространства _______ мм

Оценка дополнительных УЗ-маркеров хромосомных аномалий ¹

Носовая кость : визуализируется; не визуализируется; не удалось оценить (подчеркнуть)

Трикуспидальная регургитация: да; нет (подчеркнуть)

Пульсационный индекс (далее - ПИ) в венозном протоке (указать)

Анатомия (указать: норма, выявлены изменения ², не удалось оценить)

Голова:

- череп

- срединные структуры

- сосудистые сплетения

Живот: - желудок

- кишечник

- передняя

брюшная стенка

- мочевой пузырь

Лицо:

- глазницы ¹

Позвоночник:

- профиль

Сердце:

- ось

- позиция

- размеры

- 4-х камерный срез

Конечности:

- правая и левая рука (включая кисти)

- правая и левая нога (включая стопы)

Врожденные пороки развития плода: не обнаружено (подчеркнуть);

обнаружено (описать):

Особенности строения плода: (указать)

Хорион (плацента) преимущественная локализация: передняя; задняя; дно матки (подчеркнуть), другое (указать) _______________________________________________

Пуповина: количество сосудов (указать ¹) _______________________________________

Место прикрепления к плаценте: центральное; краевое; оболочечное; не удалось осмотреть (подчеркнуть)

Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма; выявлены изменения ²)

_________________________________________________________________________

Шейка матки (цервикометрия) _______(мм)

ПИ в маточных артериях ________ слева _____ справа

Визуализация:

- удовлетворительная (подчеркнуть) / затруднена в связи с (указать причину):

Заключение:

Беременность _______ нед ______дней

Рекомендации:

Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики: