Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 9. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности
Приложение N 9. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности
Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности
+----------------------------------+------------------------------------+
|Номер исследования |Дата исследования |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Ф.И.О. беременной |Возраст беременной |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Первый день последней менструации |Срок беременности _____ нед ____дней|
+----------------------------------+------------------------------------+
|Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре _____ нед ____дней|
|(при несоответствии гестационному сроку) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) |
|Количество плодов (указать)____________ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) _____ ритмичное, отсутствует |
|(подчеркнуть), другое (указать)____________ |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным |
|значениям при отклонении) |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Бипариетальный размер (БПР) ____мм|Окружность живота (ОЖ) _____ мм ( )|
|( ) | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Окружность головы (ОГ) ___ мм ( )|Длина бедра (ДБ) _____ мм ( ) |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Длина других костей1 | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Размеры плода соответствуют сроку беременности: |
|да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке |
|беременности (подчеркнуть) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Предполагаемая масса плода _____ грамм (указать процентиль для данного |
|срока _____) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Анатомия (указать: норма, выявлены изменения2, не удалось оценить) |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Голова: - кости свода черепа |Расположение внутренних органов |
| - полость прозрачной |(подчеркнуть) |
| перегородки |Нормальное (situs solitus), |
| - срединные структуры |Зеркальное (situs inversus), |
| |Неопределенное (situs ambiguous) |
|- задние рога боковых желудочков: |Сердце: - ось |
| справа _____мм; слева _____мм | - позиция |
|- мозжечок_____мм, | - размеры |
|(указать процентиль для данного | - 4-х камерный срез |
|срока______) | |
| - большая цистерна ___мм | |
+----------------------------------+ - срез через 3 сосуда и |
|Лицо: - губы | трахею |
| - профиль | - левый выносящий тракт3 |
| - глазницы | - правый выносящий тракт3 |
| - нос, ноздри +------------------------------------+
| |Брюшная полость - желудок |
+----------------------------------+ - кишечник |
|Шея: | - почки |
| | - мочевой пузырь |
| | - область пупочного |
| |кольца |
| | |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Позвоночник: |Конечности: |
+----------------------------------+- правая и левая рука (включая |
|Грудная клетка: |кисти) |
+----------------------------------+- правая и левая нога (включая |
| |стопы) |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) |
|Обнаружено (описать): |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, |
|гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие |
|визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, |
|другое (указать) |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Плацента: |
|- расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) |
|- структура: норма, выявлены изменения (указать)_____________________).|
|- положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на |
|_____мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) |
|Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) |
|Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, |
|нет (подчеркнуть) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при |
|изменении количества вод: ИАЖ_____мм, либо МВК_____мм |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены |
|изменения3) |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Шейка матки (цервикометрия)_____ |Количество сосудов пуповины |
|(мм) |(указать):______ |
| |Место прикрепления к плаценте: |
| |(подчеркнуть) центральное, краевое, |
| |оболочечное, не удалось осмотреть |
+----------------------------------+------------------------------------+
|Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи |
|с ___________________(указать) |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Заключение: Беременность _____ нед. _____дней |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
| |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Рекомендации: |
+-----------------------------------------------------------------------+
|Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики |
+-----------------------------------------------------------------------+
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.
При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
значение показателей верхнего плода
--------------------------------------
значение показателей нижнего плода
------------------------------
1 Оценка проводится по показаниям.
2 При выявлении изменений требуется подробное описание.
3 Оценка проводится по показаниям.
------------------------------
Открыть документ в системе ГАРАНТ