Приложение N 9
к Порядку оказания медицинской помощи
по профилю "акушерство и гинекология",
утвержденному приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19-21 неделю беременности
Номер исследования | Дата исследования |
Ф.И.О. беременной | Возраст беременной |
Первый день последней менструации | Срок беременности _____ нед ____дней |
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре _____ нед ____дней (при несоответствии гестационному сроку) |
|
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать)____________ |
|
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) _____ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать)____________ |
|
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении) |
|
Бипариетальный размер (БПР) ____мм ( ) |
Окружность живота (ОЖ) _____ мм ( ) |
Окружность головы (ОГ) ___ мм ( ) | Длина бедра (ДБ) _____ мм ( ) |
Длина других костей1 | |
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть) |
|
Предполагаемая масса плода _____ грамм (указать процентиль для данного срока _____) |
|
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения2, не удалось оценить) | |
Голова: - кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры - задние рога боковых желудочков: справа _____мм; слева _____мм - мозжечок_____мм, (указать процентиль для данного срока______) - большая цистерна ___мм |
Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous) Сердце: - ось - позиция - размеры - 4-х камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт3 - правый выносящий тракт3 |
Лицо: - губы - профиль - глазницы - нос, ноздри |
|
Брюшная полость - желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца |
|
Шея: | |
Позвоночник: | Конечности: |
Грудная клетка: | кисти) |
стопы) | |
Врожденные пороки развития плода: Не обнаружено (подчеркнуть) Обнаружено (описать): |
|
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть) | |
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать) |
|
Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать)_____________________). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на _____мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть) |
|
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ_____мм, либо МВК_____мм |
|
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения3) |
|
Шейка матки (цервикометрия)_____ (мм) |
Количество сосудов пуповины (указать):______ Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть |
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с ___________________(указать) |
|
Заключение: Беременность _____ нед. _____дней | |
Рекомендации: | |
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики |
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра.
При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
значение показателей верхнего плода
--------------------------------------
значение показателей нижнего плода
------------------------------
1 Оценка проводится по показаниям.
2 При выявлении изменений требуется подробное описание.
3 Оценка проводится по показаниям.
------------------------------