Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения РФ от 20 октября 2020 г. N 1130н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология"
- Приложение N 6. Учетная форма N 003-2/у-20 "Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)"
Приложение N 6. Учетная форма N 003-2/у-20 "Карта пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля (вкладыш в карту стационарного больного)"
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 20 октября 2020 г. N 1130н
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Наименование медицинской организации | Медицинская документация |
|____________________________________________ | Учетная форма N 003-2/у-20 |
|Адрес_______________________________________ | Утверждена приказом Минздрава России от 20 |
| | октября 2020 г. N 1130н |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
Карта
пациента дневного стационара акушерско-гинекологического профиля
(вкладыш в карту стационарного больного)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)______________________________________N карты_______________
2. Страховой анамнез +-----------+----------+
лист нетрудоспособности на момент поступления | да | нет |
3. Дата поступления "____"_____________20___г.____час___мин +-----------+----------+
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
Возраст__________лет
Жалобы_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Анамнез заболевания (со слов пациента, родственников, медицинских документов)
+-----------+---------+
заболела остро | да | нет |
+-----------+---------+
давность заболевания_______________________________________________________________________________
особенности течения (боли внизу живота, иррадиация, нарушения менструального цикла, бели)__________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
куда обращалась, чем лечилась______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Эпидемиологический анамнез
+-----------+-------------+
контакт с инфекционными больными в течение последних 3-х месяцев | да | нет |
+-----------+-------------+
прибытие из эпидемически неблагополучной страны за последние 2 недели | да | нет |
+-----------+-------------+
контакт с больным прибывшим из эпидемически неблагополучной местности | да | нет |
за последние 2 недели | | |
+-----------+-------------+
пребывание в транспортном средстве, следовавшем из эпидемически | да | нет |
неблагополучной местности за последние 2 недели | | |
+-----------+-------------+
жидкий стул за последние 3 недели | да | нет |
+-----------+-------------+
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания___________________________________________________________________________
+------------+------------+
гепатит А | да | нет |
+------------+------------+
гепатит В | да | нет |
+------------+------------+
гепатит С | да | нет |
+------------+------------+
туберкулез | да | нет |
+------------+------------+
ВИЧ | да | нет |
+------------+------------+
венерические заболевания | да | нет |
+------------+------------+
парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев | да | нет |
+------------+------------+
были ли травмы, ожоги, раны | да | нет |
+------------+------------+
флюорография (дата, номер) | да | нет |
+------------+------------+
сведения об иммунизации (против кори, дифтерии, гепатита В, и др.)_________________________________
___________________________________________________________________________________________________
документированные сведения не представлены
Вредные привычки
|
Вредные привычки |
с какого возраста |
длительность |
|
|
1. курение |
|
|
|
|
2. алкоголь |
|
|
|
|
3. наркотики |
|
|
|
|
4. токсические вещества |
|
|
|
Наследственность
|
1. со стороны матери |
|
|
2. со стороны отца |
|
Врожденная патология
1. хромосомные нарушения___________________________________________________________________________
2. пороки развития_________________________________________________________________________________
Хирургические операции
|
Дата |
Название |
Показание |
Осложнения |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
Менструация: с________лет (не) регулярные, (без) болезненные, умеренные/обильные,
по_______дней, через_______дней
Дата последней менструации:__________________Начало половой жизни с______________лет
Брак: (не) регистрирован
Контрацепция: (не) использует: КОК / барьерная / спермициды / ВМК
Гинекологические заболевания:
___________________________________________________________________________________________________
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|начало половой жизни:___________________________________________________________________________ |
|контрацепция:___________________________________________________________________________________ |
|беременности: 1. число _______2. год __________ 3. осложнения___________________________________ |
|роды: 1. число _____ 2. год______________ 3. осложнения_________________________________________ |
|эктопические беременности: 1. число______ 2. год____________ 3. осложнения______________________ |
|бесплодие: 1. длительность ____________ 2. причины______________________________________________ |
|медицинские аборты: 1. число__________2. год ______________ 3. осложнения_______________________ |
|самопроизвольные аборты: 1. число_______ 2. год_____________ 3. осложнения______________________ |
|несостоявшиеся выкидыши: 1. число ______ 2. год ___________ 3. осложнения ______________________ |
|мертворождения 1. число _____2. год _________ 3.осложнения______________________________________ |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
Гинекологические заболевания
|
год |
диагноз |
метод лечения |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заболевания молочных желез
|
год |
диагноз |
метод лечения |
продолжительность |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Данные осмотра
Общее состояние____________________________________________________________________________________
Сознание___________________________________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые, язык___________________________________________________________
Пульс__________АД_____________Шоковый индекс_____________ЧДД_______________________________________
Живот (форма, при пальпации - болезненность, дефанс)_______________________________________________
Стул_______________________________________________________________________________________________
Мочеиспускание (болезненность при поколачивании зоны проекции почек)_______________________________
Соматический статус
Половое развитие
1. соответствует возрасту 2. опережающее 3. запоздалое
Телосложение_______________________________________________________________________________________
Масса тела_________________Рост____________________Индекс массы тела кг/м2_________________________
Визуальное наличие варикозной болезни______________________________________________________________
Паховые лимфоузлы__________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система____________________________________________________________________________
Особые замечание (педикулез, чесотка)______________________________________________________________
Гинекологический статус: (обвести, подчеркнуть)
Наружные половые органы:
1. без особенностей 2. особенности_________________________________________________________________
Оволосение:
1. по женскому типу 2. по мужскому типу
Паховые лимфоузлы__________________________________________________________________________________
Уретра и парауретральные железы_________________ отделяемое (есть/нет)_____________________________
Бартолиниевые железы:
1. без особенностей 2. особенности_________________________________________________________________
В зеркалах:
Слизистая влагалища (обычной окраски, цианотична, гиперермирована, субатрофична),__________________
без видимых патологических изменений
Складчатость: (обычная; сглажена)
Выделения:_________________________________________________________________________________________
Шейка матки: 1. цилиндрическая 2. коническая 3. гипертрофирована
Слизистая: 1. обычной окраски 2. гиперемирована 3. другое
Наружный зев: 1. точечный 2. щелевидный 3. Другое
Выделения__________________________________________________________________________________________
Тело матки: anteflexio; retroflexio
Занимает срединное положение ; смещено влево; вправо.
1. Подвижное / Ограничено в подвижности
2. Безболезненное________________________/Болезненное______________________________________________
3. Форма матки___________________, консистенция____________________________________________________
Правые придатки матки:________________увеличены______________________________________ не увеличены;
Размеры_________________________________________________________________; болезненны; безболезненны
Левые придатки матки_____________________увеличены____________________________________не увеличены;
Размеры_________________________________________________________________; болезненны; безболезненны
Своды: глубокие_______________________________, укорочены__________________________________________
Диагноз при поступлении (предварительный)__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
План обследования__________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Назначения_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. подпись врача_______________________________________________________________________________
Аллергические реакции в анамнезе___________________________________________________________________
ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ И ИХ ВЫПОЛНЕНИЕ
Ф.И.О.________________________________отделение____________________________палата__________________
|
|
Отметки о назначении и выполнении |
|||||||||||
|
Дата: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дни (при интенсивном наблюдении - часы) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
Режим |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Инъекции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутренние средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лабораторные обследования: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиотерапевтические процедуры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи: врача |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
медицинской сестры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СОСТОЯНИЕМ ПАЦИЕНТА
Ф.И.О. пациента____________________________________________________________________________________
______________________________________Медицинская карта N__________________________________________
|
Дата, время |
|
|
|
|
|
|
День пребывания в стационаре |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Жалобы |
|
|
|
|
|
|
Общее состояние |
|
|
|
|
|
|
Кожные покровы |
|
|
|
|
|
|
Периферические лимфоузлы |
|
|
|
|
|
|
Органы дыхания 1.ЧДД 2. Характер легочного дыхания 3. Хрипы |
|
|
|
|
|
|
Органы кровообращения 1. Тоны |
|
|
|
|
|
|
Органы пищеварения: 1. аппетит 2. живот 3. перистальтика 4. селезенка 5. печень 6. стул 7. газы |
|
|
|
|
|
|
Система мочевыделения 1. характер мочеиспускания диурез 2. отеки |
|
|
|
|
|
|
Динамика состояния: | |||||
|
Подпись врача |
|
|
|
|
|
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
(место для вклеивания анализов)
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
1. Ф.И.О.__________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________________________________________
3. Находился на обследовании и лечении: 1. в отделении_______________2. с_________по_______________
4. Клинический диагноз:
основной диагноз___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
осложнения основного_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
сопутствующие заболевания__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
5. Результаты проведенного обследования:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
6. Проведенное лечение и его эффективность:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7. Рекомендации:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. При летальном исходе основная причина смерти:___________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________(Код МКБ-10)_____________________________________
9. 3аключение врачебно-экспертной комиссии/врачебно-консультационной комиссии
1. смерть предотвратима__________ 2. непредотвратима_____ 3. условно предотвратима_________________
Ф.И.О., подпись лечащего врача_____________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись заведующего отделением_____________________________________________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
|
Дата |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
День болезни |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сутки пребывания в стационаре |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Пульс, уд/мин |
АД, |
Т° |
У |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
У |
В |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
У |
в |
у |
в |
у |
в |
У |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
у |
в |
|||||||||||||||||
|
140 |
200 |
41 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
120 |
175 |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
100 |
150 |
39 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
90 |
125 |
38 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
80 |
100 |
37 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
70 |
75 |
36 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
60 |
50 |
35 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||
|
Частота дыхания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Масса тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Выпито жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Суточное количество мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Цвет мочи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Стул |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Подпись медсестры |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЗАПИСЬ КОНСУЛЬТАЦИЙ КОНСИЛИУМА
Ф.И.О. пациента__________________________________________________________
____________________________Медицинская карта N _________________________
Председатель консилиума__________________________________________________
Состав консилиума________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата проведения консилиума:______________________________________________
Цель консилиума__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жалобы пациента__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Краткие анамнестические сведения_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Объективные данные_______________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Анализ проведенных исследований__________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Коррекция диагноза и проводимого лечения_________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Рекомендации_____________________________________________________________
Сведения об участниках консилиума
|
Ф.И.О. |
специальность |
место работы |
подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
1. Дата операции: число_______месяц__________год____________
2. Время начала операции______________время окончания операции___________
3. Продолжительность операции:____________час.____________мин.
4. Наименование операции по номенклатуре___________________код___________
5. Премедикация__________________________________________________________
Наркоз:__________________________________________________________________
6. Ход операции__________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Подсчет операционного материала: 1. инструменты_______________________
2. салфетки______________________________________________________________
Диурез___________________________________________________________________
Кровопотеря______________________________________________________________
8. Диагноз после операции (основное заболевание)_________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________код по МКБ-10__________________
9. Взят операционный материал на патоморфологическое диагностическое
исследование_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Операционный материал направлен______________________________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись операционной медицинской сестры__________________________
Ф.И.О. и подписи медработников, принимавших участие в проведении
операции:
1. врача-хирурга___________________2. врача-хирурга ассистента___________
3. врача-анестезиолога-реаниматолога______________________4. операционной
медицинской сестры___________________________
Назначения_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лечащий врач_____________________________________________________________
Заведующий отделением____________________________________________________
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОЕ (ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ) ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Ф.И.О. пациента_______________________________________________________
____________________________________________Медицинская карта N__________
Морфологическое и гистологическое исследование биопсийного и аутопсийного
материала:_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Патоморфологический диагноз:
1. основной:_____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________Код по МКБ-10___________
2. осложнение основного:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. сопутствующие_________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. конкурирующее_________________________________________________________
5. фоновые состояния_____________________________________________________
3.Выдано медицинское свидетельство о смерти:
1. серия__________2. N_______ 3. "____"_____________20____г.
4. Основная причина смерти:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________Код по МКБ-10_____________________________
Ф.И.О. врача-патологоанатома_______________подпись_______________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ