Приложение N 4

Приложение N 4
к Решению Дум
городского округа Сызрань
от 28.10.2020 года N 97

Руководителю уполномоченного Администрацией городского округа Сызрань органа (организации) ____________________________________________ наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы, ____________________________________________ место нахождения, ИНН, ОГРН, ____________________________________________ Ф.И.О., адрес регистрации (места жительства), реквизиты документа, удостоверяющего личность - для физических лиц ____________________________________________ Ф.И.О., реквизиты документа, подтверждающего ____________________________________________ полномочия - для представителей заявителя ____________________________________________ почтовый адрес, адрес электронной почты, номер телефона

Уведомление
о проведении земляных работ

Настоящим уведомляю о необходимости проведения земляных работ на земельном участке по адресу: _____________________________________________________________________ (наименование населенного пункта, улицы, ________________________________________________________________________ номер участка, указывается в том числе кадастровый номер земельного участка, если он имеется) Необходимость проведения земляных работ обусловлена аварией _____________ ________________________________________________________________________ (указывается фактически произошедшее повреждение (уничтожение) имущества в результате произошедшей аварии). Представляю график планируемого проведения земляных работ:

N	Мероприятие	Начальные и конечные даты и время проведения соответствующего мероприятия

Гарантийные обязательства заказчика

Договор с подрядной организацией на восстановление нарушенного благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь устранять в течение 2 (двух) лет просадки, которые могут появиться в местах проведения работ. "_____" ________________ 20___ г. _______________________________________________ (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) М.П. Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения, организации) Руководитель: _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес: ____________________________________________________________________ ________________________________________________ тел. _____________________ Лицензия N __________ от _____________ действительна до ___________________ ИНН ______________________________ рас. счет _____________________________ Банк _________________ БИК ________________ Кор. счет _____________________ Гарантийные обязательства подрядчика Гарантируем соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и полное соблюдение требований Правил благоустройства, организации сбора, вывоза, утилизации и переработки промышленных отходов на территории городского округа Сызрань, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден. "____"____________ 20__ г. __________________________________________________ (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П. ____________________________________________________________________________ (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.) Домашний адрес: ____________________________________________________________ Телефон ___________________ Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 1. _____________ __________________________________________________________________________

(подпись)

(фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо (для юридических лиц, при наличии) указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности)

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.