Приложение N 3

Приложение N 3
к Решению Думы
городского округа Сызрань
от 28.10.2020 года N 97

Акт
завершения земляных работ и восстановления элементов благоустройства

"____" ____________ 20______ г. N ____

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О./наименование, адрес заявителя, производящего земляные

                                работы)

По объекту: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование объекта, адрес проведения земляных работ)

Восстановление элементов благоустройства, нарушенных в период низких

температур наружного воздуха, провести до "____" ________ 20___ г.

Представитель уполномоченного органа

_____________________ ____________________ _________________________

       должность            подпись                 (Ф.И.О.)

Заявитель

_____________________ ____________________ _________________________

       должность            подпись                 (Ф.И.О.)

Работы  по  восстановлению  и озеленению территории после проведения

земляных работ выполнены в полном объеме.

	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. изм.	восстановлено/не восстановлено (нужное подчеркнуть)
			щебень	асфальт	газон/грунт
	Дорожная часть
	Проезжая часть	кв. м
	Межквартальные дороги	кв. м
	Пешеходные дорожки (замощение, плитка)	кв. м
	Тротуар	кв. м
	Отмостки	кв. м
	Камни бортовые	шт.
	Элементы благоустройства дворовых территорий
	Детская площадка, спортивная площадка	кв. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Элементы озеленения
	Площадки, газоны и цветники с подсыпкой	кв. м

Работы   по   восстановлению   и   озеленению   (в   том числе малых

архитектурных  форм),  зеленых  насаждений после завершения земляных

работ  согласно  разрешению  на  осуществление   земляных  работ  от

"_____" ___________ 20___ N _____ выполнены полностью.

Заявитель

_____________________ ____________________ _________________________

       должность            подпись                 (Ф.И.О.)

Представитель собственника территории

_____________________ ____________________ _________________________

       должность            подпись                 (Ф.И.О.)

Представитель уполномоченного органа

_____________________ ____________________ _________________________

       должность            подпись                 (Ф.И.О.)