Приложение N 6

Приложение N 6
к Решению Думы
городского округа Сызрань
от 28.10.2020 года N 97

Акт,
определяющий состояние элементов благоустройства до начала земляных работ и объемах восстановления

г. Сызрань "____" ________ 20____г.

Мной _______________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

совместно с заказчиком (ответственным лицом) земляных работ ________

____________________________________________________________________

                           (должность, Ф.И.О.)

был произведен осмотр места предстоящих работ ______________________

                                            вид (наименование работ)

по адресу: _________________________________________________________

В ходе осмотра установлено, что в зону разрушения попадают следующие

элементы благоустройства:

N п/п	Элементы благоустройства и озеленения	Ед. измерения	Разрушаемый участок
			длина	ширина	Состояние
	Проезжая часть	п. м
	Внутриквартальный проезд	п. м
	Пешеходные дорожки мощеные (брусчатка, плитка)	п. м
	Тротуар	п. м
	Отмостки	п. м
	Камни бортовые	шт.
	Детская площадка	п. м
	Спортивная площадка	п. м
	Ограждения	п. м
	Скамьи, беседки, столы, урны	шт.
	Площадки, газоны, клумбы, цветники с подсыпкой	кв. м
	Иные элементы благоустройства: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Определены следующие условия восстановления благоустройства: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________________ (указать вид и объем восстановительных работ) Восстановить нарушенное в ходе производства работ благоустройство территории, прилегающей к месту производства работ. Условия акта могут быть изменены или дополнены в случае разрушения в ходе производства работ объектов благоустройства, им не предусмотренных. Произвести восстановление всех элементов благоустройства (в том числе малых архитектурных форм) и озеленение территории после завершения земляных работ согласно разрешению на осуществление земляных работ от "___" ________ 20___ г. N ________ в срок до "______" _______ 20____ г. ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность) (подпись лица, составившего акт) ______________________________________________________ (Ф.И.О., должность) (подпись заказчика (ответственного лица))