Приложение N 5

Приложение N 5
к Решению Думы
городского округа Сызрань
от 28.10.2020 года N 97

Заявление
по подготовке акта, определяющего состояние элементов благоустройства до начала земляных работ и объемах восстановления

Руководителю уполномоченного Администрацией городского округа Сызрань органа (организации) ________________________________________ (Ф.И.О.) от ______________________________________ (Ф.И.О., должность) Адрес: __________________________________ (место жительства, прописки, место нахождения., регистрации (для юридических лиц)) Телефон: ____________________________

Прошу Вас осуществить подготовку акта, определяющего состояние элементов благоустройства до начала земляных работ, и объемы восстановления, схемы благоустройства земельного участка, ситуационного плана и схемы временной организации дорожного движения, которые необходимы для оформления разрешения на осуществление земляных работ, согласно требований действующего законодательства Российской Федерации, Решения Думы городского округа Сызрань от 31.08.2017 N 259 "Об утверждении Правил благоустройства территории городского округа Сызрань Самарской области", Приказа Министерства строительства Самарской области от 12.04.2019 N 57-п "Об утверждении порядка предоставления разрешения на осуществление земляных работ", по адресу: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ длина траншеи _______________________ м, ширина траншеи ________________ м. В том числе: проезжая часть ____________ м, внутриквартальный проезд _______ м, асфальтовая площадка _________________ м, тротуар (плитка)________________ м, тротуар (асфальт) _______________________ м, газон ________________________ м., территория без элементов благоустройства (грунт) ___________________________ м. Цель работ, вид коммуникации _____________________________________________ Сроки осуществления земляных работ (включая восстановление благоустройства) с "___" __________ 20_____ г. по с "_____" _________ 20___ г. Заказчиком работ на объекте выступает: _________________________________________________________________________ (наименование организации, фамилия и инициалы руководителя, должность) _________________________________________________________________________ (ИНН, КПП, юридический и фактический адрес, контактный телефон) Работы на объекте планируется осуществить силами подрядной организации: _________________________________________________________________________ (наименование организации, фамилия и инициалы руководителя, должность) _________________________________________________________________________ (ИНН, КПП, юридический и фактический адрес, контактный телефон) "______" _______ 20___ г.
______________________ (подпись заявителя)		_______________________________ (Ф.И.О. заявителя)