Приложение N 2

Приложение N 2
к Решению Думы
городского округа Сызрань
от 28.10.2020 года N 97

Руководителю уполномоченного Администрацией городского округа Сызрань органа (организации) ____________________________________________ для юридических лиц: наименование, место нахождения, ОГРН, ИНН ____________________________________________ для физических лиц: фамилия, имя и (при наличии) отчество, ____________________________________________ дата и место рождения, адрес места жительства (регистрации) ____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность ____________________________________________ (наименование, серия и номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ) ____________________________________________ номер телефона, факс, почтовый адрес и (или) ____________________________________________ адрес электронной почты для связи

Заявление
о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Прошу предоставить разрешение на осуществление земляных работ на следующем земельном участке/на земле, государственная собственность на которую не разграничена (указывается нужное). Кадастровый номер земельного участка: ____________________________________ (если имеется) Местоположение земельного участка (участка земли, государственная собственность на которую не разграничена): _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (указывается адрес земельного участка; адрес земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет; в отношении участка земли, государственная собственность на которую не разграничена, указываются координаты характерных точек границ территории) Площадь земельного участка (земли) ________________________________ кв. м (указывается площадь земельного участка (земли); площадь земельного участка указывается в соответствии со сведениями Единого государственного реестра недвижимости, если земельный участок поставлен на кадастровый учет) Приложения (документы, информация) согласно пункту 8.9.5. настоящих Правил благоустройства прилагаю. Гарантийные обязательства заказчика Договор с подрядной организацией на восстановление нарушенного благоустройства (асфальтобетонного покрытия) имеется. Гарантирую восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения работ. В случае прекращения работ (консервации) по вине заказчика или несоблюдения подрядной организацией сроков проведения работ заказчик несет ответственность за состояние благоустройства на объекте и прилегающей к ней территории. Обязуюсь устранять в течение 2 (двух) лет просадки, которые могут появиться в местах проведения работ. "_____" ________________ 20___ г. _______________________________________________ (подпись руководителя заказчика, Ф.И.О.) М.П. Подрядчик (юридическое лицо) ___________________________________________________________________________ (полное название организации, предприятия, учреждения, организации) Руководитель: _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Адрес: ____________________________________________________________________ ________________________________________________ тел. _____________________ Лицензия N __________ от _____________ действительна до ___________________ ИНН ______________________________ рас. счет _____________________________ Банк _________________ БИК ________________ Кор. счет _____________________ Гарантийные обязательства подрядчика Гарантирую соблюдение сроков проведения работ, восстановление нарушенного благоустройства и полное соблюдение требований Правил благоустройства, организации сбора, вывоза, утилизации и переработки промышленных отходов на территории городского округа Сызрань, а также других нормативных актов в части внешнего благоустройства. Об административной ответственности предупрежден. "____" ____________ 20__ г. __________________________________________________ (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П. ___________________________________________________________________________ (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.) Домашний адрес: __________________________________________________________ Телефон ___________________ Даю согласие на обработку моих персональных данных, указанных в заявлении, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о персональных данных 1. _______________ ___________________________________________________ (подпись) (фамилия, имя и (при наличии) отчество подписавшего лица, наименование должности подписавшего лица либо указание на то, что подписавшее лицо является представителем по доверенности) Согласовано: ОГИБДД МУ МВД России "Сызранское" ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Замечания Заместителя Главы городского округа Сызрань по городскому хозяйству, руководителя Комитета: _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ "____" ______________ 20____ г. _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.) М.П.

1 Указывается в случае, если заявителем является физическое лицо.