Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.10.2020 N 315-980/20П/од

Анкета
для допуска пациентов и сотрудников в медицинскую организацию

N	Вопросы	ДА	НЕТ
1	Выезжали ли Вы за последние 14 дней за пределы Нижегородской области
2	Контактировали ли Вы за последние 14 дней с лицами, вернувшимися из-за пределов Нижегородской области и Российской Федерации?
3	Контактировали ли Вы с лицами с признаками ОРВИ, пневмоний или новой коронавирусной инфекцией COVID-19?
4	Вы работаете в больнице, доме престарелых или медицинском учреждении?
5	Контактировали ли Вы с больным новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Если да, то когда именно?
6	Болели ли Вы новой коронавирусной инфекцией COVID-19? Если да, то когда именно?
7	Живете ли Вы в семье с кем-то у кого был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19?
8	Если Вам ранее был поставлен диагноз новой коронавирусной инфекции COVID-19 или были симптомы, если у Вас справка о выздоровлении?
9	Имелись ли у Вас признаки ОРВИ в последние 14 дней или имеются сейчас: - повышение температуры, - "ломота" в мышцах, недомогание, - резь в глазах, слезотечение, - сухой кашель, першение в горле Потеря обоняния или вкуса?
10	Имеются ли у Вас заболевания почек, печени, легких, эндокринные заболевания (диабет), сердечно-сосудистые заболевания (гипертония), иммунологические нарушения, СПИД? Если да, то какие?

Дата ________________

Подпись _____________