Приказ Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242 "Об оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Алтайском крае"

В целях улучшения качества оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - ОНМК) в связи с объединением скорой медицинской помощи г. Барнаула, г. Новоалтайска, Первомайского района приказываю:

1. Утвердить прилагаемые:

этапы оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Алтайском крае;

схему оказания медицинской помощи больным с ОНМК на догоспитальном этапе;

технологию госпитализации больных с ОНМК;

перечень показаний и противопоказаний для доставки больных с ОНМК в первичные неврологические отделения бригадами скорой медицинской помощи;

схему территориального прикрепления краевых медицинских организаций за первичными неврологическими отделениями ОНМК;

порядок перевода больных с ОНМК между краевыми медицинскими организациями.

2. Главному врачу КГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи, г. Барнаул" (Посекунов А.Е.) обеспечить доставку больных с ОНМК бригадами скорой медицинской помощи в г. Барнауле, г. Новоалтайске, Первомайском районе в соответствии с технологией госпитализации и схемой территориального прикрепления, утвержденными настоящим приказом.

3. Директору КГКУЗ "Краевой центр медицины катастроф" (Шестопалов Н.В.) организовать доставку больных с ОНМК в соответствии с технологией госпитализации, утвержденной настоящим приказом.

4. Главным врачам КГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи, г. Бийск" (Паршуков С.А.), КГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи, г. Рубцовск" (Ремель В.Л.), КГБУЗ "Славгородская ЦРБ" (Григорович Д.С.) обеспечить доставку больных с ОНМК бригадами скорой медицинской помощи в неврологические отделения для больных с ОНМК в соответствии с технологией госпитализации и схемой территориального прикрепления, утвержденными настоящим приказом.

5. Главным врачам КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (Елыкомов В.А.), КГБУЗ "Городская больница N 5, г. Барнаул" (Вильгельм И.А.), КГБУЗ "Городская клиническая больница N 11, г. Барнаул" (Коломиец А.А.):

обеспечить ежедневную круглосуточную работу диагностических (компьютерная томография, ультразвуковая и лабораторная диагностика) и лечебных (неврологическое и реанимационное) подразделений;

организовать ежедневную круглосуточную госпитализацию больных с ОНМК.

6. Главным врачам краевых медицинских организаций обеспечить прием, госпитализацию, доставку больных с ОНМК в соответствии со схемой территориального прикрепления, утвержденной настоящим приказом.

7. Признать утратившими силу:

совместные приказы Главного управления и комитета по делам здравоохранения г. Барнаула:

от 30.04.2009 N 172/304 "Об улучшении оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками";

от 21.05.2009 N 190/351 "Об этапах оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения и транзиторными ишемическими атаками в Алтайском крае";

от 20.12.2010 N 555/747 "Об этапности оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Алтайском крае";

приказы Главного управления:

от 14.08.2014 N 635 "Об оказании медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения";

от 22.06.2015 N 447 "О внесении изменений в приказ Главного управления от 14.08.14 N 635".

8. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Главного управления Насонова С.В.

Начальник Главного управления

И.В. Долгова

Этапы

оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Алтайском крае

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242)

1. Медицинская помощь больным с ОНМК в Алтайском крае осуществляется на основе трехэтапной системы:

первый этап - бригады скорой медицинской помощи;

второй - неврологические отделения для больных с ОНМК, региональный сосудистый центр, расположенный в КГБУЗ "Краевая клиническая больница" (далее - РСЦ), неврологические отделения медицинских организаций;

третий - санаторно-курортная реабилитация, при противопоказаниях санаторной реабилитации - реабилитация в неврологических отделениях общего профиля, неврологических и терапевтических отделениях центральных районных больниц (далее - ЦРБ), реабилитация в амбулаторных условиях, диспансеризация и вторичная профилактика в амбулаторных условиях.

2. На первом этапе медицинская помощь больным с ОНМК оказывается бригадой скорой медицинской помощи.

3. На втором этапе: в г. Барнауле, г. Новоалтайске, г. Бийске, г. Рубцовске, г. Славгороде, Первомайском районе оказание медицинской помощи проводится в неврологических отделениях для больных с ОНМК в РСЦ соответственно зонам закрепления. На других территориях Алтайского края все больные с ОНМК госпитализируются в ЦРБ или городские больницы. При этом все больные в первые сутки, включая пациентов с транзиторной ишемической атакой и малым инсультом, госпитализируются в отделение реанимации. В дальнейшем, при стабилизации состояния, не ранее чем через сутки они переводятся в неврологические или терапевтические отделения ЦРБ.

4. Из ЦРБ и городских больниц больные с ОНМК, состояние которых позволяет осуществлять транспортировку и проводить мероприятия по ранней реабилитации, переводятся в неврологические отделения для больных с ОНМК и РСЦ. Перевод больных осуществляется в максимально короткие от начала заболевания сроки по согласованию с заведующим или дежурным неврологом неврологического отделения для больных с ОНМК и РСЦ.

5. Больные с геморрагическим инсультом при наличии показаний для оперативного лечения по согласованию с заведующим отделением или дежурным нейрохирургом переводятся в нейрохирургическое отделение РСЦ.

6. По окончании курса лечения больные, имеющие показания для санаторно-курортного лечения, могут направляться для дальнейшей реабилитации в санатории, в соответствии с дополнительными приказами.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

8. Больные, не имеющие показаний или имеющие противопоказания для реабилитации на санаторно-курортном этапе, по окончании курса лечения в неврологических отделениях для больных с ОНМК и отделениях РСЦ переводятся для проведения дальнейшего лечения в ЦРБ или медицинскую организацию по месту жительства (по месту регистрации) или выписываются с рекомендациями по вторичной профилактике и проведению реабилитационных мероприятий.

9. После выписки из стационара или санаториев больные направляются в поликлинику по месту жительства, где проводится диспансеризация и вторичная профилактика.

Схема

территориального прикрепления краевых медицинских организаций за первичными сосудистыми отделениями ОНМК

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242)

Медицинская помощь больным с ОНМК включает следующие мероприятия:

оценка основных жизненноважных функций (уровень артериального давления (далее - АД), частота сердечных сокращений, оценка сердечного ритма, частота и ритм дыхания, температура тела, возможности глотания и мочеиспускания);

оценка уровня сознания, наличия менингеальных симптомов и очаговой неврологической симптоматики с использованием алгоритма FAST (лицо-рука-речь);

измерение уровня глюкозы крови, сатурации кислородом крови, запись электрокардиографии (далее - ЭКГ);

обеспечение постоянного венозного доступа (установка периферического венозного (кубитального) катетера;

коррекция дыхательных нарушений (обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости оксигенотерапия, искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ);

коррекция АД. При цифрах АД, превышающих 200/100 мм рт. ст., проводится его снижение на 10-15% препаратами: эналаприлат - 1,25 мг внутривенно, каптоприл - 25 мг внутрь, эбрантил (урапидил) 10-50 мг раствора внутривенно. При необходимости повышения АД необходимо применять 0,9% раствор хлорида натрия или дофамин в начальной дозе 5 мкг/кг/мин, декстран - 200,0 мл или препараты ГЭК внутривенно капельно;

коррекция отека мозга и внутричерепной гипертензии. При появлении у больного признаков декомпенсированного отека мозга, такого как, прогрессирующее нарушение сознания до уровня сопора и комы, показано введение осмодиуретиков: маннитол 1 г/кг веса внутривенно (в среднем 400 мл 15% раствора).

Необходимыми мерами по профилактике и уменьшению внутричерепной гипертензии являются также транспортировка больного с приподнятым головным концом носилок на 30° без сгибания в шейном отделе позвоночника, купирование гипертермии, адекватное обезболивание, поддержание проходимости дыхательных путей, купирование возбуждения и судорог:

коррекция эпилептических припадков с применением транквилизаторов (сибазон, реланиум, диазепам 10 мг парентерально, но не более 40 мг);

проведение нейропротекторной терапии (25% раствором сернокислой магнезии - 10 мл в разведении на 0,9% растворе хлорида натрия внутривенно медленно в течение 30 минут). Нейропротекторную терапию желательно проводить в салоне санитарного автомобиля по пути следования в стационар для сокращения срока доставки больного.

С целью организации проведения реперфузионной терапии обеспечивается максимальное сокращение догоспитального этапа у больных с подозрением на ОНМК, желательно сопровождение пациентов родственниками (очевидцами начала заболевания), наличие медицинской документации. В сопроводительном листе указывается точное время поступления вызова. Принимающая медицинская организация предварительно информируется по телефону о транспортировке больного с давностью заболевания менее 4,5 часов.

Технология

госпитализации больных с ОНМК

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242)

В городах Барнауле, Бийске, Новоалтайске, Рубцовске, Славгороде, Первомайском районе пациенты с подозрением на ОНМК из дома или общественного места доставляются в неврологические отделения для больных с ОНМК круглосуточно, доставка бригадой СМП осуществляется в соответствии с территориальным прикреплением места взятия пациента. В случае развития ОНМК в другом стационаре, при отсутствии противопоказаний, перевод пациента в неврологические отделения для больных с ОНМК осуществляется по согласованию с заведующим отделением или дежурным врачом. Решение о переводе принимает сотрудник отделения для лечения больных с ОНМК. Противопоказанием для перевода из других стационаров является кома любой тяжести.

В районах Алтайского края больные с ОНМК первоначально доставляются в неврологические или терапевтические отделения ЦРБ. Информация о каждом доставленном больном с ОНМК должна быть передана из ЦРБ по телефону в неврологические отделения для больных с ОНМК соответственно территориальному прикреплению не позднее 12 часов от момента поступления в стационар.

В случае наличия показаний и отсутствия противопоказаний решение о переводе пациента в специализированное отделение принимается заведующим отделением или дежурным врачом неврологического отделения для больных с ОНМК. Транспортировка больного из ЦРБ осуществляется медицинским транспортом направляющей территории или филиала КГКУЗ "Краевой центр медицины катастроф". При отказе медицинской организации в переводе больного заведующий или дежурный врач неврологического отделения для больных с ОНМК проводит консультацию по телефону. Консультация должна содержать диагноз, диагностические и лечебные рекомендации.

Больные с ОНМК, окончившие курс лечения в неврологическом отделении для больных с ОНМК и нуждающиеся в продолжении стационарного лечения, переводятся в ЦРБ в соответствии с местом регистрации. Транспортировка при этом осуществляется медицинским транспортом территории по месту регистрации. Запрещается использовать для транспортировки бригады скорой медицинской помощи, осуществляющие в данный момент круглосуточное дежурство.

Больные с геморрагическим инсультом, доставленные в неврологические отделения для больных с ОНМК, должны быть проконсультированы нейрохирургом РСЦ в первые сутки после поступления.

При необходимости неврологи неврологических отделений для больных с ОНМК КГБУЗ "ЦГБ N 2 г. Бийск", КГБУЗ "Славгородская ЦРБ" и КГБУЗ "Городская больница N 2, г. Рубцовск" получают консультативно-методическую помощь заведующим первичным неврологическим отделением ОНМК РСЦ.

При наличии противопоказаний для доставки больных в неврологические отделения ОНМК и РСЦ больные доставляются в неврологические отделения общего профиля и терапевтические отделения.

При выявлении у доставленных больных противопоказаний или исключении ОНМК и необходимости госпитализации больной транспортируется бригадой СМП в неврологические отделения общего профиля или другие отделения по профилю выявленного заболевания в стационар по месту жительства больного или дежурный стационар. При этом дежурный врач неврологического отделения для больных с ОНМК и РСЦ уведомляет дежурного врача принимающей организации о переводе больного.

Перечень

показаний и противопоказаний для доставки больных с ОНМК в первичные неврологические отделения бригадами скорой медицинской помощи

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242)

Показания:

1. Ишемический, геморрагический церебральный инсульт и транзиторная ишемическая атака (далее - ТИА) в первые 14 дней.

2. Сочетание ОНМК с острым коронарным синдромом давностью не более 48 часов является показанием для доставки в РСЦ.

Противопоказания:

1. Онкологические больные с IV клинической группой (инкурабельные больные).

2. Превалирующая над ОНМК хирургическая или терапевтическая патология, требующая стационарной медицинской помощи.

3. Соматические заболевания в терминальной стадии: хроническая сердечная недостаточность 2 В стадии и выше, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность в 3 и выше ст. шоковые состояния (АД менее 80/50 мм. рт. ст., сатурация менее 85%)

4. Острое инфекционное заболевание, требующее лечения в инфекционном отделении. Лихорадка более 38 градусов.

5. Острая черепно-мозговая травма.

6. Деменция средней и тяжелой степени тяжести (при упоминании данного синдрома в медицинских документах или выявленная при опросе родственников).

7. Выраженные нарушения самообслуживания в преморбидном периоде (невозможность самостоятельных передвижения, приема пищи, одевания, гигиенических процедур и т.д.). Инвалидность 1 группы, кроме инвалидов по зрению.

8. Выявленное при дифференциальной диагностике заболевание, протекающее с клинической симптоматикой ОНМК и ТИА.

9. Развитие комы 2 и 3 стадий.

Порядок

перевода больных с ОНМК между краевыми медицинскими организациями

(утв. приказом Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности от 29 февраля 2016 г. N 242)

1. Больные, выписанные из первичных неврологических отделений ОНМК и РСЦ, добираются до места регистрации самостоятельно.

2. Перевод больных, требующих врачебного наблюдения в г. Барнауле, г. Новоалтайске, Первомайском районе, в другие медицинские организации осуществляется КГБУЗ "Станция скорой медицинской помощи, г. Барнаул".

3. Доставка больных из ЦРБ в РСЦ осуществляется транспортом ЦРБ, бригадами скорой медицинской помощи и транспортом КГКУЗ "Краевой центр медицины катастроф".

4. В г. Барнауле по окончании курса лечения в первичных неврологических отделениях ОНМК и РСЦ (включая нейрохирургическое отделение - оперативное лечение геморрагического инсульта, аневризм и сосудистых мальформаций, отделение сосудистой хирургии - после эндартерэктомии), при необходимости продолжения стационарного наблюдения и лечения или при невозможности выписки домой осуществляется перевод больных в неврологические отделения учреждений здравоохранения по принципу территориальной принадлежности.

5. В случае необходимости проведения больному с ОНМК искусственной вентиляции легких длительностью более 7 суток, в т.ч. при наличии сопутствующей патологии, влияющей на тяжесть состояния, больной по решению врачебной комиссии переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации по месту жительства больного. Принимающее учреждение должно предоставить место не позднее 3 дней после принятия заявки.

6. Пациенты, зарегистрированные на территории Алтайского края, после курса лечения по поводу ОНМК, ТИА, аневризм, сосудистых мальформаций, стенозов сонных артерий в РСЦ (неврологическое отделение ОНМК, нейрохирургическое отделение, отделение сосудистой хирургии) и первичных неврологических отделениях ОНМК при необходимости долечивания переводятся в ЦРБ и городские больницы в соответствии с местом регистрации.

7. Перевозка больных, пролеченных в РСЦ и первичных неврологических отделениях ОНМК, проживающих в районах Алтайского края, нуждающихся в стационарном лечении, осуществляется транспортом ЦРБ. Транспортировка осуществляется в сроки не более чем 3 суток от момента подачи заявки по телефону. Заявки регистрируются в журнале первичных неврологических отделений и РСЦ.

8. В ряде случаев транспортировка больных в ЦРБ может осуществляться транспортом КГКУЗ "Краевой центр медицины катастроф", по согласованию с диспетчерской службой данной организации. При этом лечащий врач ставит в известность дежурного врача ЦРБ соответствующего отделения о переводе больного по телефону.

Приложение
к порядку перевода больных
с ОНМК между краевыми
медицинскими организациями

Территориальное прикрепление

пациентов при переводе из первичных отделений ОНМК г. Барнаула и РСЦ

Краевые медицинские организации г. Барнаула, осуществляющие специализированную медицинскую помощь в неврологических отделениях	Краевые медицинские организации г. Барнаула, осуществляющие первичную специализированную медицинскую помощь пациентам неврологического профиля
КГБУЗ "Городская больница N 5, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская больница N 5, г. Барнаул".
КГБУЗ "Городская больница N 4, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская больница N 4, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская поликлиника N 9, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская поликлиника N 14, г. Барнаул"
КГБУЗ "Городская больница N 8, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская поликлиника N 3, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская больница N 6, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская больница N 9, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская поликлиника N 7, г.Барнаул"
КГБУЗ "Городская больница N 10, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская поликлиника N 12, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская больница N 10, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская поликлиника N 1, г. Барнаул"
КГБУЗ "Городская клиническая больница N 11, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская клиническая больница N 11, г. Барнаул"
КГБУЗ "Городская больница N 12, г. Барнаул"	КГБУЗ "Городская поликлиника N 10, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская поликлиника N 11, г. Барнаул"; КГБУЗ "Городская больница N 3, г. Барнаул"