Приложение 1. Заявление о назначении денежной выплаты

Информация об изменениях:

Решением Барнаульской городской Думы от 2 июня 2017 г. N 815 настоящее приложение дополнено приложением 1

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях
предоставления дополнительных мер
социальной поддержки активистам
общественных организаций ветеранов
(пенсионеров), консультантам приемной
при главе администрации города

                             Председателю комитета по социальной

                             поддержке населения города Барнаула

                             от ____________________________________

                             фамилия, имя, отчество (последнее - при

                             _______________________________________,

                                      наличии) заявителя

                             почтовый адрес ________________________

                             _______________________________________

                             паспорт: серия номер __________________

                             кем выдан _____________________________

                             дата выдачи ___________________________

                             номер телефона ________________________

                             адрес электронной почты (при наличии) _

                             _______________________________________

Заявление

В  соответствии с решением Барнаульской городской Думы от 29.04.2008

N 752   "О  дополнительных  мерах  социальной  поддержки  активистов

общественных   организаций  ветеранов  (пенсионеров),  консультантов

общественной приемной при главе администрации города Барнаула" прошу

назначить  ежемесячную  денежную  выплату (далее - денежная выплата)

согласно выполняемым обязанностям по должности

____________________________________________________________________.

            указывается наименование (название) должности

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия документа,  удостоверяющего  личность  заявителя - на __ л.,

в __ экз.;

2. Копия  документа,  подтверждающего назначение заявителю страховой

пенсии по старости, пенсии за выслугу лет, - на __ л., в __ экз.;

3. Данные  лицевого  счета  в кредитной организации - на __ л., в __

экз.

4. _________________________________________________________________

в случае подачи заявления представителем заявителя прилагается копия

_______________________________________________ - на __ л., в __ экз.

   документа, подтверждающего его полномочия

5. Копия  документа,  подтверждающего  факт избрания (назначения) на

должность (_________________________________________________________

                указываются сведения о документе (наименование,

                         дата и номер (при наличии),

____________________________________________________________________

     если заявитель замещает должность, указанную в подпунктах

                 1.2.1-1.2.8 пункта 1.2 Положения

____________________________________________________________________

       о порядке и условиях предоставления дополнительных мер

                 социальной поддержки активистам

_____________________________________________) - на __ л., в __ экз.;

общественных организаций ветеранов (пенсионеров),

консультантам приемной при главе администрации

       города (далее - Положение)

6. _________________________________________________________________

            письмо комитета по работе с обращениями граждан

                    и общественными объединениями

____________________________________________________________________

          администрации города Барнаула, его дата и номер

          (заявитель не обязан, но вправе самостоятельно

____________________________________________________________________

      предоставить письмо, если замещает должность, указанную

_______________________________________________ - на __ л., в __ экз.

    в подпункте 1.2.9 пункта 1.2 Положения)

Обязуюсь  не позднее 10 рабочих дней уведомить комитет по социальной

поддержке  населения  города  Барнаула  об утрате права на получение

денежной  выплаты  (прекращении  исполнения полномочий по должности,

указанной в пункте 1.2 Положения), изменении данных лицевого счета в

кредитной организации для получения денежной выплаты.

Подтверждаю   свое  согласие  на  обработку  персональных  данных  в

соответствии   с  требованиями  Федерального  закона  от  27.07.2006

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных".    Персональные    данные

предоставляются   для  обработки  с  целью  предоставления  денежной

выплаты.  Согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления в течение всего срока предоставления

денежной   выплаты   и   в   течение   пяти  лет  после  прекращения

предоставления   денежной   выплаты.  По  истечении  срока  действия

согласия персональные данные подлежат уничтожению.

Согласие  на  обработку  персональных  данных может быть отозвано на

основании  письменного  заявления в произвольной форме, что является

основанием для прекращения денежной выплаты.

Выражаю  согласие на информирование по номеру телефона, указанному в

настоящем  заявлении,  в  соответствии  с  требованиями Федерального

закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

Достоверность   предоставленных  документов  и  содержащиеся  в  них

сведения подтверждаю.

"___"_____________ г.	______________	__________________
дата	подпись заявителя	расшифровка подписи

Документы приняты "____"_____________20___г. N _________

Подпись специалиста ___________________________________________ (с расшифровкой фамилии)