Приложение 4. Список доноров, образцы крови которых направляются на исследование на ВИЧ, гепатит B, гепатит C, сифилис

Приложение 4
к приказу Главного управления
от 22 сентября 2014 г. N 712

Список

доноров, образцы крови которых направляются на исследование на ВИЧ, гепатит B, гепатит C, сифилис

        ____________________________________________________

             название организации, направляющей список

N п/п	Рег. N	Дата заготовки	Штрих-код	Группа крови	Ф.И.О. (полностью)	Дата рожд.	Адрес	Место работы, должность	Вид донации	Результаты анализов
										ИФА ВИЧ	ИФА ВГС	ИФА НВs Ag	ИФА сифилис
										ПЦР ВИЧ	ПЦР ВГС	ПЦР НВs Ag	МРП сифилис
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
			"Штрих-код"

	Дата заполнения ____________ 20__ г.
	Подпись, (Ф.И.О.) ответственного лица ОПК ________________
	Подпись, (Ф.И.О.) зав. ОПК _______________________________

Требования

к оформлению списка доноров:

Размер бумаги - формат А4;

Ориентация страницы - альбомная;

Заполнять четко и разборчиво, без сокращений, желательно в печатном виде;

Размер ячейки N 4 для каждого донора обязательно должен быть: 25 мм (высота) x 50 мм (ширина);

Ячейки 2, 4, 11, 12, 13, 14 не заполняются;

Количество экземпляров - 3 шт.