Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат

Приложение 1
к Положению о звании "Почетный
гражданин города Барнаула"

Председателю комитета по социальной

поддержке населения города Барнаула

от_________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

адрес______________________________

паспорт:______серия______N ________

кем выдан__________________________

дата выдачи________________________

телефон:___________________________

Заявление

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату как Почетному гражданину города Барнаула, супругу(е), пережившему(ей) Почетного гражданина города Барнаула (нужное подчеркнуть).

Ежемесячную денежную выплату прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет_________________________________

кредитной организации______________________________________________

                                 (наименование организации)

б) через отделение почтовой связи N _____________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после прекращения оказания мне мер социальной поддержки. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность. В случае возникновения переплаты обязуюсь погасить излишне выплаченную сумму в бюджет города.

Обязуюсь информировать комитет по социальной поддержке населения города Барнаула в течение 10 рабочих дней о лишении звания "Почетный гражданин города Барнаула"; для супругов, переживших Почетного гражданина города - о вступлении в повторный брак, а также о лишении умершего супруга звания "Почетный гражданин города Барнаула".

"___"___________ г.      _________________________

                          (подпись заявителя)

Документы приняты "___"_____________20___ г.    N _______

Подпись специалиста_____________________(с расшифровкой фамилии)