Приложение 1. Образцы заявлений

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление лицам, подвергшимся
политическим репрессиям и впоследствии
реабилитированным, проживающим в Камчатском крае,
компенсации расходов, связанных с проездом
на воздушном, железнодорожном транспорте, водном
транспорте по транспортным маршрутам (за исключением
внутригородских маршрутов) и автомобильном транспорте
общего пользования междугородного сообщения
(за исключением такси) туда и обратно в пределах
территории Российской Федерации, оплаты (компенсации)
стоимости установки телефона и компенсации расходов,
связанных с погребением реабилитированных лиц"

Образцы заявлений

Форма 1

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _______________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном,

попечителем) над

_______________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

проживающего по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

телефон сотовый _______________________

телефон домашний _______________________

Заявление

Прошу выплатить компенсацию в размере 50% (100%) стоимости проезда до г. __________________ и обратно, в с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Произведенные расходы по проезду на сумму _________ руб. ________ коп.

подтверждаю: маршрутной квитанцией к электронному авиабилету, ж/д билетом либо контрольным купоном к электронному ж/д билету, билетом на междугородный автобус (ненужное зачеркнуть).

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _________________

или кредитное учреждение ______________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N ___________/ __________________ на лицевой счет N _____________________

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность, (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия справки о реабилитации _____ л.

3. Проездные документы и документы, подтверждающие расходы, связанные с проездом ____ шт.

4. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ___ л.

5. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, (в случае обращения представителя) ____ л.

"___" _________ 201____ года

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_______________________________

(ФИО)

"___" _______ 201____ года.

_________________

(подпись)

Форма 2

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _______________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном,

попечителем) над

_______________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

проживающего по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

телефон сотовый _______________________

телефон домашний _______________________

Заявление

Прошу компенсировать (оплатить) стоимость установки телефона (ненужное зачеркнуть) в соответствии с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

"___" _______ 201___ года.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ______ или кредитное учреждение

_______________________________ (указать наименование кредитного учреждения)

N ___________/ ________________ на лицевой счет N ___________________

либо перечислить на расчётный счёт организации, осуществляющей установку телефона,

___________________________________.

(указать наименование организации).

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия справки о реабилитации ____ л.

3. Счет на оплату либо документы, подтверждающие оплату фактических расходов, ____ л.

4. Копия договора на установку телефона ____ л.

5. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ____ л.

6. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя, (в случае обращения представителя) ____ л.

"___" _______ 201____ года

_____________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

______________________

(ФИО)

Форма 3

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _______________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном,

попечителем) над

_______________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

проживающего по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

телефон сотовый _______________________

телефон домашний _______________________

Заявление

Прошу выплатить пособие на погребение __________________________

умершего реабилитированного

____________________________________________________________________

(указать фамилию, имя, отчество умершего)

в соответствии с Законом Камчатского края от 26.05.2009 N 267 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий ветеранов, реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий".

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N ____________________

или кредитное учреждение _____________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N ______________/ ____________________ на лицевой счет N _________________

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность получателя /страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Копия справки о реабилитации ___ л.

3. Копия свидетельства о смерти ____ л.

4. Документы, подтверждающие оплату фактических расходов, связанных с погребением, ___ л.

5. Справка с места жительства умершего (копия формы А) ___ л.

6. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества), (в случае изменения ФИО) ____ л.

"___" _______ 201____ года

_______________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

________________________

(ФИО)

"___" _______ 201___ года.

Форма 4

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по

выплате государственных и социальных пособий"

от _______________________

(фамилия имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном,

попечителем) над

_______________________

(фамилия имя, отчество)

зарегистрированного по месту

жительства по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

проживающего по адресу:

_______________________

(населенный пункт)

ул. _____________ д. ___ кв. ___

телефон _______________________

Заявление

Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть) ___________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством) суммы денежных средств, подлежавшие к выплате

______________________________________________________________

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

но не полученные им(ей) в связи со смертью "___" _______ 20 ___ года.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.
3.

Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N _______________ или кредитное учреждение ___________________________________________________________

(указать наименование кредитного учреждения)

N ________________/ _________________ на лицевой счет N ________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159(2) Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия документа, удостоверяющего личность (страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ____ л.

2. Копия свидетельства о смерти умершего (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ___ л.

3. Копия документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о бракер (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

4. Справка, подтверждающая совместное проживание с умершим (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ л.

5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, от получения указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (предоставляется в случае обращения в течение четырех месяцев со дня смерти умершего) ____ листов

6. Свидетельство о праве на наследство (предоставляется в случае включения неполученных умершим сумм в состав наследства) ____ листов

7. Копия лицевого счета в кредитном учреждении (при желании получить денежные выплаты через кредитное учреждение) ____ листов

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей) прилагаются:

1. Копия документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочия представителя на ____ л.

"___" ____________ 201___ года

________________________

(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

_______________________

(ФИО)