Приложение 2. Заявление о назначении единовременного пособия многодетной семье при рождении ребенка

Приложение 2
к приказу департамента семьи,
социальной и демографической
политики Брянской области
от 28.10.2020 N 436

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте названия приложения допущена опечатка. Вместо "к приказу" имеется в виду "к административному регламенту"

Заявление
о назначении единовременного пособия многодетной семье при рождении ребенка

                                                  В _____________________

                                                  _______________________

                                                    (орган, организация)

                                                  от ____________________

                                                  _______________________

                                                     (ФИО заявителя)

Прошу предоставить единовременное пособие многодетной семье при рождении ребенка (далее - единовременное пособие многодетной семье) на следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства*(1)	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения о доходах*(2)	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1*(3)
2
3

------------------------------

*(1) Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

*(2) В пункте 1 указываются сведения о заявителе.

/-\

| | Единовременное пособие многодетной семье прошу выплачивать через

\-/ кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/-\

| | Единовременное пособие многодетной семье прошу выплачивать через

\-/ почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Дата

"____"

20

г.

Подпись заявителя