Приложение 6

Приложение 6
к приказу Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 27 января 2016 г. N 28

                                               Начальнику управления

                                         социальной защиты населения

                                         ___________________________

                                            (по городу / району)

                                         ___________________________

                                            (Ф.И.О. руководителя)

Заявление

о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

от гражданина(ки) __________________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя полностью)

1. Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления, освещения как работающему педагогическому работнику, пенсионеру (нужное подчеркнуть).
2. Документ, удостоверяющий личность:_______ серия ______ N ______ кем и когда выдан ______________________________ СНИЛС ___________
3. Место		жительства:_________________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)
		пребывания *:_______________________________________
(город, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира)

* Заполняется  при реализации права на меры социальной поддержки  по

месту пребывания.

4. Совместно проживающие граждане:

N п/п	Ф.И.О.	Наличие самостоятельного льготного основания, дающего право на получение мер социальной поддержки на оплату ЖКУ
1
2
3
...

5. Телефон ______________________

6. Меры социальной поддержки по  оплате жилого помещения, отопления,

освещения по прежнему месту жительства получал(а) от * _____________

____________________________________________________________________

 (орган, предоставлявший меры социальной поддержки по оплате жилого

                     помещения, отопления, освещения)

* Заполняется   педагогическими   работниками,    обратившимися   за

назначением компенсации по новому месту жительства.

7. Компенсацию назначить по следующим услугам:

N п/п	Наименование услуги	Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате услуги
1
2
3
...

8. Прошу  предоставлять  компенсацию  на  следующий  вид  отопления:

центральное   отопление,   отопление    твердым   топливом,   газом,

электроэнергией (подчеркнуть один вид отопления).

9. Компенсацию прошу выплачивать:

а) путем зачисления на личный счет _________________________________

в кредитной организации ____________________________________________

                                 (наименование организации)

б) через организацию федеральной почтовой связи ____________________

                                          (наименование организации)

10. Общая площадь жилого помещения: ____________ кв. м

11. К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
2
3
...

12. Право собственности на жилое помещение зарегистрировано в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним:

да; нет (нужное подчеркнуть).

13. Обязуюсь  извещать  управление  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера  компенсации

или прекращение ее выплаты (изменение места жительства; увольнение с

работы, дающей право на получение компенсации; приобретение права на

получение мер социальной поддержки по другим основаниям), не позднее

чем в 14-дневный срок после наступления данных обстоятельств.

14. Предупрежден(а) об  ответственности  за полноту и  достоверность

представленных документов.

15. На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора,

систематизации,    накопления,   хранения,    уточнения (обновления,

изменения), использования,  распространения (в том числе передачи) с

целью   предоставления   компенсации  расходов  на   оплату   жилого

помещения,    отопления,   освещения   в   порядке,    установленном

законодательством   Российской   Федерации    и   Алтайского   края,

согласен(на). Разрешаю    обработку   своих   персональных    данных

посредством  внесения  их  в электронные базы  данных,  включения  в

списки (реестры),  отчетные  формы. Я   не  возражаю  против  обмена

(прием,   передача) моими   персональными  данными  с   органами   и

организациями,  имеющими необходимые для предоставления  компенсации

сведения или осуществляющими ее выплату.

Настоящее  согласие  действует  в течение 5  лет  после  прекращения

оказания  мне мер социальной поддержки. По истечении срока  действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия в случаях,  предусмотренных  Федеральным

законом   от   27.07.2006    N 152-ФЗ   "О   персональных   данных",

осуществляется  на  основании   заявления,  поданного  в  управление

социальной защиты населения ________________________________________

                                      (по городу / району)

Прошу  перечислить причитающееся мне единовременное пособие  и (или)

ежегодную денежную выплату

____________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации и номер расчетного счета)

"___"____________20___г.                        ____________________

                                                (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

приняты:

в  многофункциональном центре  предоставления государственных  услуг

(МФЦ):

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

Специалист МФЦ        _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___"____________20___г.               Регистрационный N ___________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления _____________ ________________________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для предоставления компенсации  расходов  на

оплату жилого помещения, отопления, освещения приняты от гр. _______

____________________________________________________________________

на _______ листах "____"_________20___г., рег. N ___________________

Специалист  управления   социальной  защиты  населения,  МФЦ (нужное

подчеркнуть)

_______________________ ____________________________________________

       (подпись)                      (Ф.И.О. полностью)

Памятка.

1. Получатель  компенсации  расходов  на  оплату  жилого  помещения,

отопления,  освещения обязан производить оплату за жилое  помещение,

отопление, освещение ежемесячно в полном объеме.

2. В  случае  изменения  обстоятельств, влекущих  изменение  размера

компенсации  или прекращение ее выплаты (изменение места жительства;

увольнение   с  работы,  дающей  право  на  получение   компенсации;

приобретение  права на получение мер социальной поддержки по  другим

основаниям) получатель   компенсации   обязан  известить  управление

социальной  защиты  населения в течение 14  дней  после  наступления

данных обстоятельств.

3. Получатель   компенсации  несет  ответственность  за  полноту   и

достоверность представленных документов.