Приложение 2

Приложение 2
к приказу Главного управления
Алтайского края по труду
и социальной защите
от 22 июня 2016 г. N 245

                                      В управление социальной защиты

                                      населения по _________________

                                      ______________________________

                                             (городу, району)

Заявление

о назначении (возобновлении выплаты) дополнительной пенсии

Я ________________________________________________________________ ,

     (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу: ______________________

_______________________________________________,тел. _______________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт	серия		номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем
	выдан
	дата выдачи

Прошу назначить (возобновить выплату) дополнительной пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1
2
3
...

Для  назначения   (возобновления  выплаты)  дополнительной  пенсии

предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты дополнительной пенсии.

Суммы дополнительной пенсии, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы дополнительной пенсии в судебном порядке предупрежден(а).

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты дополнительной пенсии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты дополнительной пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком*	Подпись
1
2
3
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.

Настоящее согласие  действует  в  течение  5  лет  после прекращения

оказания мне мер социальной поддержки. По истечении  срока  действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв настоящего  согласия  в  случаях,  предусмотренных Федеральным

законом    от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О     персональных     данных",

осуществляется  на   основании  заявления,  поданного  в  управление

социальной защиты населения ________________________________________

                                      (по городу, району)

Прошу перечислять причитающуюся мне дополнительную пенсию

____________________________________________________________________

  (наименование  кредитной  организации и номер расчетного счета или

            номер организации федеральной почтовой связи)

"__" _________ 20___ г.                        _____________________

                                                 (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в  многофункциональном  центре   предоставления   государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"___" ______ 20___ г.                         Регистрационный N ____

Специалист МФЦ          _________________  _________________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___" _____________ 20___ г.            Регистрационный N __________

(дата получения пакета

документов из МФЦ - при

обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления     ____________      ________________________

                            (подпись)        (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы  для  назначения   (возобновления   выплаты)

дополнительной единовременной пенсии гр. ___________________________

на ____ листах принял "__" _______ 20____ г., peг. N _______________

____________________________________________________________________

   (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)