Приложение 3

Приложение 3
к приказу Главного управления Алтайского
края по труду и социальной защите
от 19 ноября 2015 г. N 460

                                      В управление социальной защиты

                                      населения по _________________

                                      ______________________________

                                              (городу, району)

Заявление

о назначении (возобновлении выплаты) дополнительной пенсии

Я, _________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)

проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу: ______________________

 __________________________________________________, тел. __________

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем
	выдан
	дата
	выдачи

Прошу назначить (возобновить выплату) дополнительной пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)
1
2
3
...

Для назначения (возобновления выплаты) дополнительной пенсии предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты дополнительной пенсии.

Суммы дополнительной пенсии, излишне выплаченные по моей вине, обязуюсь возместить в соответствии с законодательством Российской Федерации и Алтайского края. О возможности взыскания излишне выплаченной суммы дополнительной пенсии в судебном порядке предупрежден(а).

На обработку представленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью назначения и выплаты дополнительной пенсии в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен (на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения и.д.

в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для назначения и выплаты дополнительной пенсии:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком*	Подпись
1
2
3
...

* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.