Приложение 10. Форма заявления на принятие решения о проведении аукциона главе сельской (поселковой) администрации города Барнаула

Приложение 10
к Регламенту

Форма заявления

                                              Главе ________________

                                              сельской (поселковой)

                                              администрации

                                              _______________ района

                                              города Барнаула

Фамилия ____________________________________________________________

Имя ________________________________________________________________

Отчество (при наличии) _____________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N _______________ серия ____________ выдан _________________________

____________________________________________________________________

                (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства: __________________________________________________

____________________________________________________________________

          (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

*СНИЛС______________________________________________________________

*ИНН (при наличии) _________________________________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование юридического лица _____________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (место нахождения) его постоянно действующего  исполнительного

органа, ____________________________________________________________

ИНН/ОГРН ______________________________ /___________________________

*Номера контактных телефонов _______________________________________

Данные представителя

Ф.И.О.______________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

N ______________ серия __________ выдан ____________________________

____________________________________________________________________

            (дата выдачи и орган, выдавший документ)

Место жительства ___________________________________________________

___________________________________________________________________,

        (индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)

действующий на основании __________________________________________,

выданной (удостоверенной)__________________________________________,

___________________________________________________________________,

зарегистрированной__________________________________________________

____________________________________________________________________

Номера контактных телефонов ________________________________________

                             Заявление

Прошу принять решение о  проведении  аукциона  на  право  заключения

договора аренды земельного участка, расположенного по адресу:

г. Барнаул, ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

с кадастровым номером ______________________________________________

площадью _______________ кв.м ( _______ га),

для цели: __________________________________________________________

Приложение

(указать перечень предоставляемых документов, в том числе предоставляемых заявителем по собственной инициативе):

N п/п	Наименование документа	Реквизиты документа	Количество экземпляров/листов

Дата подачи заявления ______________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Для предоставления мне запрашиваемой по настоящему заявлению муниципальной услуги даю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата выражения согласия ____________________________________________

Подпись заявителя и (или) его представителя,  уполномоченного  лица,

законного представителя ____________________________________________

Регистрационная запись:

Заявление принято

Дата/время _________________________________________________________

Регистрационный номер ______________________________________________

Должностное лицо, принявшее заявление, _____________________________

                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

* Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.