Приложение 4. Заявление о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала

Приложение 4
к Регламенту

                                           В администрацию

                                        ____________________________

                                        района города Барнаула

                                        от _________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                            (сведения о заявителе)*

заявление

о выдаче документа, подтверждающего проведение основных работ по строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного строительства, осуществляемому с привлечением средств материнского (семейного) капитала.

Прошу выдать постановление об утверждении  акта  освидетельствования

проведения основных работ по строительству  (реконструкции)  объекта

индивидуального жилищного

                        (нужное подчеркнуть)

строительства, акт освидетельствования проведения основных работ  по

строительству (реконструкции) объекта индивидуального жилищного

                        (нужное подчеркнуть)

строительства, расположенного по адресу: ___________________________

___________________________________________________________________.

             (населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)

Результат

предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (__________________________________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, который направляется заявителю посредством электронной почты

Перечень

прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1		- в ____ экз., на ___ л.
2		- в ____ экз., на ___ л.
3		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Заявитель - гражданин	свое согласие
	Заявитель - представитель	свое согласие, а также согласие представляемого мною лица

на обработку  персональных  данных  в  соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

органом,  предоставляющим   муниципальную   услугу,   в   целях   ее

предоставления.

Персональные  данные   передаются   с   согласием   их  обработки  с

использованием средств  автоматизации или  без  использования  таких

средств, если обработка  персональных данных без использования таких

средств соответствует характеру действий  (операций), совершаемых  с

персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных  действует  неограниченное

время.

Подтверждаю  согласие  на  информирование  о   ходе   предоставления

муниципальной услуги  (при необходимости)  путем  СМС-оповещения  по

вышеуказанному контактному телефону, в соответствии  с  требованиями

Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ ________________________

    дата подачи              подпись         Ф.И.О. (последнее -

   (направления)            заявителя            при наличии)

    заявления                                      заявителя

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.