Приложение 4. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 4
к Регламенту

                                        В администрацию

                                        ____________________________

                                        района города Барнаула

                                        от _________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                        ____________________________

                                            (сведения о заявителе)*

заявление

Прошу выдать разрешение на вступление в брак с _____________________

__________________ в связи с _______________________________________

___________________________________________________________________

Результат

предоставления муниципальной услуги прошу предоставить следующим способом (сделать отметку в поле слева от выбранного способа):

	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в орган, предоставляющий муниципальную услугу
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в МФЦ;
	в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении в филиале МФЦ (____________________________________________________________) (указать, в каком филиале МФЦ)
	в виде бумажного документа, который направляется заявителю посредством почтового отправления;
	в виде электронного документа, который направляется администрацией района заявителю посредством электронной почты, посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), городского портала

Перечень

прилагаемых к заявлению документов:

N п/п	Наименование и другие реквизиты документа	Количество экземпляров каждого документа, листов в каждом экземпляре документа
1		- в ____ экз., на ___ л.
2		- в ____ экз., на ___ л.
3		- в ____ экз., на ___ л.

Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Персональные данные передаются с согласием их обработки с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, если обработка персональных данных без использования таких средств соответствует характеру действий (операций), совершаемых с персональными данными.

Согласие на обработку персональных данных действует неограниченное время.

Подтверждаю согласие на информирование о ходе предоставления муниципальной услуги (при необходимости) путем СМС-оповещения по вышеуказанному контактному телефону, в соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О связи".

"___"___________20___г. __________________ ________________________

    дата подачи              подпись          Ф.И.О. (последнее -

   (направления)            заявителя             при наличии)

     заявления                                     заявителя

* Сведения о заявителе:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона.