Приложение 5. Форма заявления о выдаче (продлении) разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение 5
к Регламенту

Форма заявления о выдаче (продлении) разрешения на строительство индивидуального жилого дома

                       Кому: _______________________________________

                        (руководителю органа местного самоуправления

                                         города Барнаула)

                       _____________________________________________

                       _____________________________________________

                       От кого: ____________________________________

                       (наименование и адрес, реквизиты юридического

                                             лица, ИП)

                       _____________________________________________

                       Ф.И.О. (последнее - при наличии)  физического

                                 лица, планирующего осуществлять

                       _____________________________________________

                              строительство или реконструкцию

                       _____________________________________________

                       (документ,  удостоверяющий  личность,  серия,

                                     номер, кем и когда выдан)

                       _____________________________________________

                       адрес,    телефон,    банковские    реквизиты

                              (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

заявление.

Прошу выдать (продлить)  разрешение  на  строительство/реконструкцию

(нужное подчеркнуть)  индивидуального  жилого   дома   на  земельном

участке по адресу:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

               (город, район, улица, номер участка)

Земельный участок, предполагаемый для строительства  (реконструкции)

индивидуального жилого  дома,  площадью _________ кв. м  принадлежит

заявителю на праве__________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (собственности, аренды, бессрочного пользования)

Краткие  проектные   характеристики  планируемого  к   строительству

(реконструкции) индивидуального жилого дома:

1. Площадь застройки индивидуального жилого дома _______ кв. м;

2. Этажность ______этаж (ей).

Подпись лица, подавшего заявление (подпись  ставится  в  присутствии

лица, принимающего документы):

"____"____________20___г. ___________________ ______________________

                          (подпись заявителя) (Ф.И.О.   (последнее -

                                                     при наличии)

Расписка в получении документов N ____, получил ___________________,

                                                (подпись заявителя)

предоставлены на приеме "____"______________________20___г.

____________________________________________________________________

(должность,   Ф.И.О.   (последнее - при наличии)   лица,  принявшего

                               заявление)

_______________________________________________ ____________________

                                                    (подпись)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Расписка в получении заявления и прилагаемых к нему документов для выдачи постановления о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

"____"_________20__г. вход. N ________

N п/п	Наименование документа, дата, номер	Количество экземпляров	Наличие копии документа

Документы согласно перечню принял:

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О.  (последнее - при  наличии)   и  подпись  лица,  принявшего

                                 заявление)

Расписку получил (а):

_________________________________________________________________

      (Ф.И.О. (последнее - при наличии) и подпись заявителя)