Приложение N 4. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
от 14 октября 2020 г. N 86-Н

Акт
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

от "___" __________ 20__                                   N ____________

I. Общие сведения

    Ф.И.О. ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся): _______________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ______________________

Число, месяц, год рождения: ________________________ Пол: _______________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом,

корпус, квартира: _______________________________________________________

Адрес  фактического  проживания:  индекс,  город,  (район),  улица,  дом,

корпус, квартира: _______________________________________________________

Телефон: домашний (по месту регистрации) ________________________________

Документ, удостоверяющий личность: серия, номер, кем выдан, дата выдачи

_________________________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _______

_________________________________________________________________________

Основная профессия ______________________________________________________

Общий трудовой стаж _______________ Дата назначения пенсии ______________

Категория гражданина: ___________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию, _________________, серия ___________,

номер __________ дата выдачи ___________________________________________.

Наличие  действующей  индивидуальной   программы  реабилитации  инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

серия, _________ N __________ документа дата выдачи, ____________________

кем выдан _______________________________________________________________

II. Социально-экономический статус

Доход гражданина (семьи):

N	Фамилия, имя, отчество	Вид дохода (в том числе виды льгот)	Доход за двенадцать последних месяцев, предшествующих дате подачи заявления, рублей
	Итого

     Среднедушевой доход заявителя (семьи) ______________________ рублей.

III. Жилищные условия и имущественное положение

     Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат);

комната в коммунальной квартире, общежитии, другое

Этаж ____________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): _____________________________________________

Удаленность жилья от:  транспортных  коммуникаций   (ближайшей  остановки

маршрутных транспортных средств) (км) ___________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _________________________

почты, кредитных учреждений (км) ________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) ______________________________

Наличие  удобств  (подчеркнуть):  отопление  централизованное, автономное

газовое,  с  использованием  привозного  сырья  (уголь,   торф,   дрова),

водоснабжение  централизованное  (холодная,  горячая  (газовая  колонка),

колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машина

(механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть).

Другое __________________________________________________________________

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели (перечислить) _________

_________________________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации инвалида в быту  (в квартире, в

подъезде, во дворе) _____________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (_______________ соток); участок земли

(___________ соток); рогатый скот, птица, пчелы (указать)

_________________________________________________________________________

IV. Семейное положение

     Семейный   статус:   одинокий(ая);   одинокие    супружеские   пары,

проживающий(ая) с иными родственниками, другое __________________________

_________________________________________________________________________

     Семейно-бытовые    взаимоотношения:    нормальные,   сложные,   иное

(расшифровать) __________________________________________________________

     Наличие   вредных   привычек   заявителя   (семьи   заявителя):   да

(перечислить), нет _____________________________________________________.

Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие при рождении и будущем развитии ребенка (нежное подчеркнуть).

Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников

Ф.И.О.	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических и юридических лицах, оказывающих помощь: соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное

_________________________________________________________________________

периодичность помощи ___________________________________________________,

условия оказания помощи (бесплатно, за плату) __________________________.

Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ______________

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ______________

Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _______________

Заключение
по определению индивидуальной потребности
В социальных услугах получателей социальных услуг

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

     Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) каких _____________

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

3) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания

Дата: _______________

Подпись уполномоченного лица (органа) ___________________________________