Приложение

Приложение

к постановлению Правительства
Приморского края
от 2 ноября 2020 г. N 929-пп

Форма

СОГЛАСОВАНО                        УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа управления     Глава (администрации)

по делам ГОЧС                      муниципального образования

______________________________     ______________________________

(наименование муниципального        (наименование муниципального

        образования)                         образования)

______________________________     ______________________________

 (фамилия, имя, (при наличии)       (фамилия, имя, (при наличии)

         отчество)                          отчество)

"__" ____________ __ г.            "__" ____________ __ г.

М.П.                               М.П.

                                АКТ

  обследования утраченного имущества в результате чрезвычайной ситуации

________________________                            "__" _________ 20_ г.

   (населенный пункт)

     Адрес объекта, в котором   проводится    обследование    утраченного

имущества первой необходимости: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     В результате осмотра установлено, что утрачено следующее   имущество

первой необходимости:

N п/п	Список имущества первой необходимости	Утрачено (ДА или НЕТ)	Примечание
1.	Холодильник
2.	Газовая плита (электроплита)
3.	Шкаф для посуды
4.	Стол
5.	Стул (табуретка)
6.	Кровать (диван, кресло-кровать)
7.	Телевизор
8.	Насос для подачи воды (в случае отсутствия центрального водоснабжения)
9.	Водонагреватель (в случае отсутствия центрального водоснабжения)
10.	Котел отопительный (переносная печь) (в случае отсутствия центрального отопления)
11.	Стиральная машина
12.	Шкаф для одежды

     Заключение комиссии:

     жилой дом, квартира, находящаяся  на первом этаже   многоквартирного

дома, подтоплены в результате подъема воды на __________ сантиметров выше

напольного     покрытия   (указать сантиметры) (для чрезвычайных ситуаций

муниципального характера, вызванных наводнениями (паводками);

     имущество    первой    необходимости   утрачено  частично/полностью;

имущество  первой  необходимости  в  результате  чрезвычайной ситуации не

пострадало (ненужное зачеркнуть);

     Согласно заключению комиссии:

     размер разовой материальной помощи составляет ______ руб.

     Настоящий акт составлен в присутствии пострадавшего гражданина (-ки)

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, (при наличии) отчество)

дата рождения: "__" _______________ г., паспорт (временное удостоверение)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

          (при наличии - серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

зарегистрирован (-а) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

     В    качестве членов семьи, проживавших по указанному выше адресу на

дату объявления чрезвычайной ситуации в _________________________________

_________________________________, заявителем указаны следующие граждане:

(наименование муниципального района)

Состав семьи:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

4. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

5. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные документа,

                         удостоверяющего личность)

6. Настоящий акт составлен в двух экземплярах.

Комиссия в составе:

___________/______________________________________________ _____________;

 (подпись)     (фамилия, имя, (при наличии) отчество)          (дата)

___________/______________________________________________ _____________;

 (подпись)     (фамилия, имя, (при наличии) отчество)          (дата)

___________/______________________________________________ _____________;

 (подпись)     (фамилия, имя, (при наличии) отчество)          (дата)

С заключением комиссии ознакомлен (-на).

___________/______________________________________________ _____________;

 (подпись)     (фамилия, имя, (при наличии) отчество)          (дата)