Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты гражданам из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области

Приложение 1
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 29.10.2020 N 98

В территориальный орган

социальной защиты населения

по ___________________________

______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты гражданам из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

место жительства ____________________________________________________

категория льготополучателя ____________________________________________

(указать категорию - ветеран труда, инвалид, ветеран боевых действий и др.)

документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия ___________ N ____________ когда и кем выдан _____________________

_____________________________________________________________________

Прошу предоставить единовременную выплату гражданам из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области.

К заявлению прилагаю следующие документы:

- копию паспорта

- копию социальной карты

Денежные средства прошу перечислить: ________________________________

(указать наименование кредитной организации или номер почтового отделения) и номер счета при желании получать средства через кредитную организацию)

счет номер (указать 20-значный номер)

"__" _____________ 20__ года
		(подпись заявителя)

Расписка о приеме документов получена

Подпись заявителя

------------------------------------------------------------.(линия отреза) -----------------------------------------------------

Штамп (реквизиты ТО СЗН)
Расписка о приеме документов

Заявление о предоставлении единовременной выплаты гражданам из числа держателей социальных карт жителей Ивановской области от

_______________________________,	поступившее _______________________________
	(от заявителя лично, посредством почтовой связи)

Принял специалист:
______________________________________		телефон ______________________________
(ФИО, должность)
Дата приема заявления и документов	Порядковый номер записи в Журнале регистрации заявлений граждан		Дата получения результата предоставления государственной услуги	Подпись специалиста