Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной выплаты семьям, имеющим детей, на каждого ребенка в возрасте 16 - 17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область (при условии рождения ребенка в период с 11.05.2002 по 10.05.2004)

Приложение 2
к приказу
Департамента социальной
защиты населения
Ивановской области
от 29.10.2020 N 98

В территориальный орган

социальной защиты населения

по ___________________________

_____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты семьям, имеющим детей, на каждого ребенка в возрасте 16 - 17 лет, являющегося гражданином Российской Федерации, местом жительства которого является Ивановская область
(при условии рождения ребенка в период с 11.05.2002 по 10.05.2004)

Я, __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество. Если фамилия менялась, укажите в скобках предыдущую(ие) фамилию(и))

проживающий (-ая) по адресу __________________________________________

_____________________________________________________________________

контактный номер телефона _____________________________________________

адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Прошу предоставить единовременную выплату на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения
1
2
...

Степень родства заявителя по отношению к ребенку (детям)
	(мать, отец, попечитель)

Документ, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя) (паспорт) серия _______ номер __________кем и когда выдан __________________________ СНИЛС заявителя (представителя заявителя) _________________________________ Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя _____________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность ребенка (детей) (паспорт) серия ________ номер __________ кем и когда выдан ____________________________________________________ _____________________________________________________________________ Гражданство _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Свидетельство о рождении ребенка (детей): номер _________________, дата выдачи ___________ наименование органа ЗАГС, выдавшего свидетельство ________________________________ _____________________________________________________________________ место рождения ребенка (детей) _________________________________________ место жительства ребенка (детей) на территории Ивановской области _______________ _____________________________________________________________________ место фактического проживания ребенка (детей) __________________________________ (заполняется в случае проживания не по адресу, указанному в паспорте) _____________________________________________________________________ СНИЛС ребенка (детей) ________________________________________________

Прошу денежные средства перечислять: ___________________________________

(указать наименование кредитной организации или номер почтового отделения и номер счета при желании получать средства через кредитную организацию)

счет номер (указать 20-значный номер)

Достоверность и полноту представленных сведений и документов подтверждаю.

Даю согласие на обработку моих персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка, персональных данных подопечного (нужное подчеркнуть), в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение и любые другие действия (операции) с персональными данными с целью предоставления мне единовременной выплаты.

Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие, включают данные, указанные в заявлении и представленных документах.

Согласие действует с момента подачи настоящего заявления до моего письменного отзыва данного согласия.

"__" _____________ 20__ года
		(подпись заявителя)