Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Белгорода
от 03.11.2020 г. N 227

Приложение 3
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление гражданам
служебных жилых помещений"

Форма

                                   Главе администрации города Белгорода

                                   ______________________________________

                                             (ФИО заявителя)

                                   ______________________________________

                                  (адрес регистрации по месту жительства)

                                   ______________________________________

                                      (адрес фактического проживания)

                                   ______________________________________

                                                (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состав моей семьи: 1. Заявитель _________________________________________

_________________________________________________________________________

      (ФИО полностью, дата рождения, с какого времени проживает)

2. ______________________________________________________________________

           (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения,

                      с какого времени проживает)

3. ______________________________________________________________________

            (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения,

                      с какого времени проживает)

4. ______________________________________________________________________

            (ФИО полностью, родственные связи, дата рождения,

                      с какого времени проживает)

    Я (и вышеуказанные члены моей семьи) на основании Федерального закона

Российской  Федерации  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю

(даем)  свое  бессрочное  и  безотзывное согласие на обработку всех наших

персональных  данных  в целях предоставления служебного жилого помещения,

на  проверку  указанных  в  заявлении  сведений  и  на запрос необходимых

для   рассмотрения   заявления   документов.   Уведомлены,   что   вопрос

предоставления   служебного   жилого   помещения   будет  рассмотрен  при

поступлении  сведений  из  организаций,  участвующих  в  межведомственном

взаимодействии.

    Я   (и   вышеуказанные   члены  моей  семьи)  согласен(ны),  что  мои

персональные  данные  будут  дорабатываться,  храниться, комплектоваться,

учитываться,  использоваться,  в  том  числе  передаваться  третьим лицам

(территориальным   органам  федеральных  органов  исполнительной  власти,

органам  исполнительной  власти  Белгородской  области,  органам местного

самоуправления   и   другим  организациям),  как  с  применением  средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

Подписи совершеннолетних членов семьи

________________________________________________/________________________

________________________________________________/________________________

________________________________________________/________________________

________________________________________________/________________________

________________________________________________/________________________

______________   ___________________________   __________________________

    (ДАТА)                 (ФИО)                   (Подпись заявителя)