Приложение. Отчет об использовании Вакцины

Приложение
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 2 ноября 2020 г. N 794-р

Отчет
об использовании Вакцины

1. Вакцина получена: ______________(дата)

2. Наименование медицинской организации - Получателя (место доставки Вакцины)

3. Количество доз (получено): ______________

4. Период проведения вакцинации: _____________

5. Медицинские организации: ___________________

6. Остаток доз на последний день отчетного месяца:

компонент N 1 __________________, компонент N 2 ______________________

7. Информация о вакцинированных указана в таблице

Таблица

N п/п	Категория лиц					Количество, человек
1	2					3
						VI	V2
1	Работники медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Итого
(Дата)			(Подпись)		(Расшифровка подписи)