Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Корсаковского городского округа
от 29.10.2020 N 1689

"Приложение
к административному регламенту,
утвержденному постановлением
администрации Корсаковского
городского округа
от 18.01.2019 N 100

(форма)

                              Администрация Корсаковского городского

                                                              округа

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                               фамилия, имя и (при наличии) отчество

           (наименование, организационно-правовая форма и сведения о

                     государственной регистрации в ЕГРЮЛ) заявителя,

       фамилия, имя и (при наличии) отчество представителя заявителя

               и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия

                             _______________________________________

                             _______________________________________

                                 Место жительства (место нахождения)

                             _______________________________________

                            Почтовый адрес, адрес электронной почты,

                                                      номер телефона

                             _______________________________________

                                             наименование документа,

                                            удостоверяющего личность

                             серия ____________ N __________________

                             _______________________________________

                             наименование органа, выдавшего документ

                             "_____" __________________ _________ г.

                                               дата выдачи документа

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование земель или земельного участка"

Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного

участка расположенного _____________________________________________

____________________________________________________________________

Предполагаемая цель использования земель или земельного участка

____________________________________________________________________

размер части земельного участка, которую предполагается использовать

____________________________________________________________________

кадастровый номер земельного участка (части земельного участка)

____________________________________________________________________

срок использования земель или земельного участка ___________________

информация   о   необходимости   осуществления    рубок    деревьев,

кустарников,  расположенных  в  границах  земельного участка,  части

земельного участка или земель из  состава земель населенных пунктов,

предоставленных  для  обеспечения  обороны  и  безопасности,  земель

промышленности,   энергетики,   транспорта,   связи,   радиовещания,

телевидения,  информатики,   земель   для   обеспечения  космической

деятельности,   земель   обороны,   безопасности   и   земель  иного

специального назначения (за исключением земель, указанных  в  пункте

3 части  2  статьи  23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в

отношении  которых  подано  заявление (в случае такой необходимости)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем запросе, в пределах, необходимых для предоставления настоящей муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" администрацией Корсаковского городского округа и ее структурными подразделениями. Настоящее согласие действует со дня подписания настоящего запроса до дня отзыва в письменном виде*.

                     _____________________________

                       личная подпись заявителя*

                      ___ _____________ ______ г.

                         дата подачи запроса

_____________________________

* В случае, если запрос подписывается и представляется заявителем, являющимся уполномоченным представителем лица, в отношении которого запрашивается информация, то в запросе дополнительно указываются: фамилия, имя, отчество и адрес представителя; номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (включая получение представителем от субъекта персональных данных, т.е. лица, в отношении которого запрашивается информация, согласия на обработку его персональных данных в соответствии с указанным текстом согласия).