Приложение

Приложение
к решению Думы г. Сургута
от 30 октября 2020 г. N 653-VI ДГ

"Приложение 2
к Положению о звании
"Почетный гражданин города Сургута"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидата на присвоение звания "Почетный гражданин города Сургута"

__________________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "____" _____________ _____ г.

Место работы, занимаемая должность ________________________________

__________________________________________________________________

Место жительства _________________________________________________

__________________________________________________________________

                                       (город, округ, область)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта	Дата подписания	Подпись	Согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 153-ФЗ "О персональных данных" (дата, подпись)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Подписной лист удостоверяю

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, ответственного за сбор подписей)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

подпись и дата"