Приложение 4

Приложение 4
к приказу Главного
управления Алтайского
края по труду и социальной защите
от 24 июня 2016 г. N 248

                                      В управление социальной защиты

                                      населения по _________________

                                                    (городу, району)

Заявление

о возмещении банковской процентной ставки по кредитам, привлекаемым для газификации жилых помещений

Я,_________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающий(ая)  (пребывающий(ая) по адресу: _______________________

______________________________________________,тел_________________.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		номер		при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства	дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания)
	кем выдан
	дата выдачи

Причина обращения _________________________________________________

___________________________________________________________________

Для  возмещения   банковской   процентной   ставки   по   кредитам,

привлекаемым   для   газификации   жилых   помещений,  представлены

следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1
2
3
...

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

На обработку предоставленных персональных данных  путем  их  сбора,

систематизации,  накопления,   хранения,   уточнения   (обновления,

изменения), использования, распространения (в том  числе  передачи)

с целью выплаты государственной поддержки в порядке,  установленном

законодательством   Российской   Федерации   и   Алтайского   края,

согласен(на).  Разрешаю   обработку   своих   персональных   данных

посредством внесения их в  электронные  базы  данных,  включения  в

списки (реестры),  отчетные  формы. Я  не  возражаю  против  обмена

(приема, передачи)  моими   персональными   данными  с  органами  и

организациями,  имеющими   сведения,   необходимые  для  возмещения

банковской  процентной   ставки   по  кредитам,   привлекаемым  для

газификации жилых помещений:

______________________________________   _________________________

  (фамилия, имя, отчество заявителя)                (подпись)

Срок, в  течение  которого  действует  согласие   на обработку моих

персональных данных, - со дня подачи настоящего  заявления до  дня

выплаты государственной поддержки.

Прошу  перечислить  возмещение  банковской  процентной   ставки  по

кредитам, привлекаемым для газификации жилых помещений

___________________________________________________________________

(наименование кредитной  организации  и номер расчетного  счета или

            номер организации федеральной почтовой связи)

"___" _________ 20___ г.                    _______________________

                                               (подпись заявителя)

Документы гр.______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

приняты:

в многофункциональном  центре   предоставления   государственных  и

муниципальных услуг (МФЦ):

"____" __________ 20___ г.          Регистрационный N _____________

Специалист МФЦ _____________    ___________________________________

                (подпись)             (расшифровка подписи)

в управлении социальной защиты населения:

"___" ________ 20____ г.                   Регистрационный N ______

(дата получения пакета документов

из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления     _____________     _______________________

                            (подпись)         (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы на возмещение банковской   процентной  ставки

по кредитам, привлекаемым для газификации жилых помещений, гр.____

___________________________________________________________________

приняты "___" _______ 20___ г., pег. N _____________

___________________________________________________________________

     (подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)