Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 3
к приказу Главного
управления Алтайского
края по труду и социальной защите
от 24 июня 2016 г. N 248
В Главное управление Алтайского
края по труду и социальной
защите/управление социальной
защиты населения по ______________
(городу, району)
Заявление
об оказании материальной помощи
Я,_________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью, дата рождения)
проживающий(ая) (пребывающий(ая) по адресу: _______________________
______________________________________________, тел.________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Паспорт |
серия |
|
номер |
|
при перемене места жительства - дата выбытия с прежнего места жительства |
дата начала документально подтвержденного проживания (пребывания) |
кем выдан |
|
|
|
|||
дата выдачи |
|
|
|
|
|
Прошу оказать материальную помощь в связи с _______________________
Сообщаю, что за период с ____ по ____ совокупный доход моей семьи,
состоящей из:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи |
Дата рождения |
Степень родства |
Документы, удостоверяющие личность члена семьи, документы, подтверждающие родственные отношения, наименование органа, их выдавшего |
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
составил:
N п/п |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода, руб. |
Место получения дохода (наименование и адрес местонахождения организации) |
1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социальные выплаты (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
4 |
Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица |
|
|
5 |
Алименты |
|
|
6 |
Другие доходы |
|
|
|
|
|
|
7 |
Итого |
|
|
Для оказания материальной помощи представляю следующие документы:
N п/п |
Наименование документов |
Количество экземпляров |
|
1 |
|
|
|
2 |
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительно представляю | |||
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
На обработку предоставленных персональных данных путем их сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи) с целью получения материальной помощи в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и Алтайского края, согласен(на). Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их в электронные базы данных, включения в списки (реестры), отчетные формы. Я не возражаю против обмена (приема, передачи) моими персональными данными с органами и организациями, имеющими сведения, необходимые для оказания материальной помощи:
N п/п |
Фамилия, имя, отчество члена семьи, степень родства с несовершеннолетним ребенком* |
Подпись |
1 |
|
|
2 |
|
|
3 |
|
|
... |
|
|
* Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних детей дают их законные представители.
Настоящее согласие действует в течение 1 года после оказания мне материальной помощи. По истечении срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании заявления, поданного в управление
социальной защиты по _____________________________
(городу, району)
Прошу перечислить назначенную материальную помощь
___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации и номер расчетного счета или
номер организации федеральной почтовой связи)
"___" _______ 20___ г. ____________________
(подпись заявителя)
Документы гр. _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
приняты:
в многофункциональном центре предоставления государственных и
муниципальных услуг (МФЦ):
"___" _______ 20___ г. Регистрационный N __________
Специалист МФЦ ______________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
в управлении социальной защиты населения:
"___" _______ 20___ г. Регистрационный N ________
(дата получения пакета документов
из МФЦ - при обращении заявителя в МФЦ)
Специалист управления _____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Расписка-уведомление
Заявление и документы для предоставления материальной помощи гр.__
___________________________________________________________________
приняты "__" ________ 20___ г., pег. N ____________
___________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество специалиста управления, МФЦ)
<< Приложение 2 Приложение 2 |
Приложение 4 >> Приложение 4 |
|
Содержание Приказ Главного управления Алтайского края по труду и социальной защите от 24 июня 2016 г. N 248 "О внесении изменений... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.