Приложение 13. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности о конкретном лицензиате

Приложение 13
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

  Министерство здравоохранения                    Заявителю

         Алтайского края

    (Минздрав Алтайского края)                    Адрес

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

____________________ N _______________________

Выписка

из реестра лицензий на осуществление _______________________________

(указать вид деятельности) о конкретном лицензиате

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное  наименование,  и  организационно-правовая     форма

юридического лица.

3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество  индивидуального

предпринимателя.

4. Государственный  регистрационный   номер   записи    о   создании

юридического лица/государственный регистрационный  номер  записи   о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица.

7. Адреса  мест  осуществления  лицензиатом    лицензируемого   вида

деятельности.

8. Лицензируемый вид деятельности  с указанием  выполняемых   работ,

оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата  приказа  лицензирующего  органа  о  предоставлении

лицензии.

11. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

12. Основание и дата прекращения действия лицензии.

Должность Ф.И.О.