Приложение 19. Уведомление о прекращении действия лицензии

Приложение 19
к приказу
Главного управления
от 27 декабря 2016 г. N 706

  Министерство здравоохранения                    Наименование соискателя лицензии

                                                  (лицензиата)

         Алтайского края

    (Минздрав Алтайского края)                    Адрес

пр. Красноармейский, 95а, г. Барнаул, 656031

телефон: (3852) 62-77-66, факс: (3852) 62-93-38,

e-mail: krayzdrav@zdravalt.ru

____________________ N _______________________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

________________________________________________

                    (указать вид деятельности)

В соответствии со  ст. 20  Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ

"О лицензировании отдельных   видов   деятельности",  постановлением

Правительства Российской Федерации от _____________ N ______________

"О лицензировании _____________________________", указом Губернатора

Алтайского края  от 05.12.2016 N 151 "Об   утверждении  положения  о

Министерстве     здравоохранения    Алтайского    края",    приказом

Министерства здравоохранения Алтайского края от "___" _______ 20_ г.

N ___ и на основании (выбрать нужное):

<*> заявления лицензиата от "___" _________ 20__ г. (регистрационный

N ___ от "___" ______________ 20__ г.);

<*> вступившего  в  законную  силу  решения  суда  об  аннулировании

лицензии от __________________ N _______________;

<*> получения сведений от федерального органа исполнительной власти,

осуществляющего  государственную   регистрацию   юридических  лиц  и

индивидуальных предпринимателей, о дате внесения  в  соответствующий

единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом

деятельности  или о  прекращении  физическим  лицом  деятельности  в

качестве индивидуального предпринимателя;

прекратить с "____" ___________________ 20__ г. действие лицензии на

осуществление ___________________________ N ______ от _____________,

              (указать вид деятельности)

предоставленной ____________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

наименование    юридического    лица   (или Ф.И.О.   индивидуального

предпринимателя):

____________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (или адрес места жительства

индивидуального предпринимателя): __________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ___________________________

Адрес (а) места осуществления деятельности:

____________________________________________________________________

Должность                                                     Ф.И.О.